息肉

辨治胆囊息肉样病变经验

时间:2023-06-20 22:40:31  
内容摘要:国医大师王庆国:辨治胆囊息肉样病变经验中国中医药报广东中医药2023-02-1315:00发表于广东王庆国国医大师(1952-)王庆国,第四届国医大师,北京中医药大学教授、主任医师,师从于著名伤寒学家刘渡舟教授,在运用中医药治疗肝胆脾胃疾病......
国医大师王庆国:辨治胆囊息肉样病变经验
中国中医药报 广东中医药 2023-02-13 15:00 发表于广东
王庆国 国医大师(1952-)

王庆国,第四届国医大师,北京中医药大学教授、主任医师,师从于著名伤寒学家刘渡舟教授,在运用中医药治疗肝胆脾胃疾病方面经验独到,屡起沉疴。现将王老治疗胆囊息肉样病变的临证诊治方法现总结如下,以飨同仁。

胆囊息肉样病变又称胆囊隆起性病变,是指胆囊壁向腔内呈息肉状突起或隆起的一类病变的总称。胆囊息肉样病变在病理上分为非肿瘤性息肉和肿瘤性息肉。非肿瘤性息肉主要包括胆固醇性息肉、炎症增生性息肉、腺瘤样增生、胆囊腺肌症;肿瘤性息肉主要包括管状腺瘤、乳头状腺瘤、胆囊癌。现代医学认为,胆囊息肉样病变的发生与胆汁中脂质代谢异常、胆囊壁炎症和胆囊排空功能的改变等多种因素密切相关。胆囊息肉样病变归属于中医“胆胀”“胁痛”“癥积”等范畴,病位在胆,涉及肝脾,责之于胆腑胀大,其临床表现以胁肋胀痛,胁下痛满,厌油纳呆等为主症,临床治疗多以对症治疗或手术治疗为主,但胆囊切除后又可引起胆道生理功能紊乱和胆道流体力学改变,出现脂肪泻、腹胀等消化不良的表现。中医从整体观念出发,辨证施治,可有效避免不良反应,因此,发扬中医药治疗胆囊息肉样病变的优势十分重要。

辨证论治 

肝气郁滞证 胆囊息肉样病变之肝气郁滞证多表现为右胁肋部胀痛,生气时加重,常可呈走窜痛,喜太息,或伴有乳房胀痛,舌淡红,苔薄白,脉弦细,治当疏肝解郁,王庆国常以四逆散加减。方中以柴胡、枳实疏肝行气,两者相伍,一升一降,舒畅气机之功著,且有升清降浊之效;白芍敛阴柔肝,与甘草相伍可缓急止痛,且助柴胡补养肝血,条达肝气,诸药相伍,疏肝理气和血之效强,使气机畅,则息肉之增生可止。若胁肋疼痛较甚者,常加入川楝子、延胡索以疏肝行气止痛;若见舌红苔黄、脉弦数者,则有郁而化火之象,多加入栀子、淡豆豉以清宣郁热;若舌质红绛,或伴斑点隐隐,少苔,此为热入营血,可加水牛角以清热凉血;若舌苔微腻,大便溏者,说明有肝郁生湿之势,则可合用黄芩汤以清热燥湿,疏肝理气。

湿热内蕴证 胆囊息肉样病变的相对稳定期初起多为湿热内蕴证,症见右胁胀满,口苦口黏,大便溏,黏滞不爽,常有便不尽感,或伴有脘闷纳呆、腹胀满,舌红苔黄腻,脉滑数。王庆国常以大柴胡汤加减利胆通腑,清利湿热。方中柴胡疏利少阳胆腑气机为君,配伍枳实以加强通利之功;大黄通腑泻热,与芍药相伍,可使内蕴之湿热从二便而出;半夏燥湿,生姜宣散水饮,与黄芩相伍,既可燥湿,又不助热,诸药合用,湿热内蕴之证得除,则息肉可消。若见舌苔厚腻等湿热较重之象,则另加入茵陈、郁金、虎杖以清热利湿,配伍藿香、佩兰芳香化湿及茯苓、白术健脾渗湿;若湿热伤阴,则须配伍麦冬、石斛、玉竹等滋阴之品。

痰瘀互结证 相对稳定期湿热内蕴较久,则可见痰瘀互结之象,临床表现为右胁肋部胀痛或伴针刺样疼痛,拒按,舌质暗,有瘀斑,舌下静脉紫暗等。王庆国则多予以复元活血汤合温胆汤化裁以活血化瘀,利湿祛痰。方用柴胡调畅气机,使气行则血行;以桃仁、红花、大黄活血化瘀,使湿热瘀滞从大便而出;茯苓健脾渗湿,以杜生痰之源;半夏、竹茹化痰;枳实、陈皮助柴胡调畅气机,使气顺则痰消,诸药相合,共奏顺气祛痰化瘀之功,可使气畅痰消瘀去。若胁肋部疼痛较甚,瘀结较重者,则加入穿山甲、全蝎等活血通络,化瘀消癥之品;若病程较久,息肉久治仍不减小者,则当配伍郁金、金钱草和鸡内金,以加强活血化瘀、清利湿热之力;或配伍煅龙骨、煅牡蛎等软坚散结之品,消痞结之息肉。

肝胆气虚证 胆囊息肉样病变后期,即吸收消散期,由于病程迁延较久,邪气虽微,正气亦不足,此时辨证多为肝胆气虚证,症见右胁下隐隐作痛,痛处压之则舒,喜倦卧,痛发则背部酸楚,四肢乏力,精神疲惫,面色苍白无华,舌质淡,边有齿痕,脉弦细无力。王庆国对于此期病证多处以归芍六君子汤加减。当归、芍药养血柔肝以益气;人参、茯苓、白术、炙甘草健脾益气;配伍陈皮、半夏燥湿化痰,以除痰湿余邪,可防闭门留寇之弊,诸药共寓补气养血柔肝之效。若四肢乏力较甚,精神不佳者,须加黄芪、桂枝等通阳益气以振奋阳气,则精神得佳;若兼有肝阴不足之口苦口干、舌红少苔、脉细数等症者,则合用滋水清肝饮以滋阴养血,清热疏肝。王庆国强调,胆囊息肉样病变后期虽呈一派虚像,但仍要注意是否留有余邪,故在益气扶正基础上,还须配伍一定量祛湿化瘀之品,以除余邪,方可使邪去正安。

临证机要 

注重标本同治 王庆国临证尤其注重治疗策略的选择,认为胆囊息肉样病变为慢性迁延性疾病,治疗上当取标本同治之法,辨证论治以治其本,辨病施治以治其标。因此,王庆国在根据疾病分期进行辨证选方的基础上,常配伍一定量专去息肉之药,以达标本兼治之效。王庆国临床治疗胆囊息肉样病变,常喜配伍乌梅、鳖甲、白僵蚕、穿山甲、蝉蜕和全蝎等,去息肉之标。《神农本草经》言乌梅:“主去恶肉。”《本草求真》亦云:“乌梅酸涩而温……入于死肌恶肉,恶痔则除。”王庆国认为息肉即属于“恶肉”之类,由此可知乌梅去息肉之效佳。《神农本草经》云:“鳖甲,去痞息肉。”此则明确表明鳖甲有去息肉之功。此外息肉多为气滞、湿热、痰瘀结聚而成,王庆国亦多配伍煅牡蛎、煅龙骨软坚散结,甚者则伍穿山甲活血散结及全蝎、僵蚕、蝉蜕解毒散结。僵蚕与蝉蜕相合,升阳中之清阳,佐以大黄、片姜黄行气活血散结,四药相伍,升降相宜,寓有升降散之意,使气机调畅,则结聚之息肉可除。

注重审证求因 王庆国强调临证既须注重辨病、辨证,还当不忘审证求因。胆囊息肉样病变之所成可由寒邪入里之外因而发,诚如《素问·举痛论》所云:“寒气客于厥阴之脉……故胁肋与少腹相隐痛矣。”寒邪入里,阻遏阳气,阳气郁而化热,且气郁又易致水湿痰饮内生,则湿热内蕴之证可成,故王庆国临证处方时,除清热利湿外,常兼顾其外感之因,多合用玉屏风散以防复感。若患者表现之症由情志不畅或饮食不节等内因所致者,王庆国则合用疏肝理气、健脾消食之药以治其内因。

注重固护脾胃 王庆国临证处方用药时,当时刻考虑五行生克制化,如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证并治》云:“夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”可知肝胆病最易传脾,故对于胆囊息肉样病变的治疗亦须固护脾胃。王庆国多加入黄芪、茯苓、白术、山药等健脾益气之品,或配伍焦神曲、焦山楂、焦麦芽等以消食和胃。王庆国认为固护脾胃不应全靠药物维持,更当注重生活调摄,故王庆国临证多嘱患者平日注意饮食调护,少食辛辣刺激、油腻之品,并注意调畅情志,少生闷气等。

注重截断病势 王庆国认为胆囊息肉样病变的发病有其疾病分期,从中医角度言,其证型亦随疾病的进展而改变,故临证不仅要结合疾病发展的不同阶段辨证施治,还须用药以截断疾病的发展趋势,以防病情迁延难愈。如初起肝气郁滞证,此期多有郁而聚生痰湿之势,故王庆国常配伍健脾渗湿之茯苓、白术、白扁豆等,既可防肝病传脾,又可杜绝生痰之源,若热象较明显,则可合用黄芩汤,以防其发展为湿热内蕴之证;中期为胆囊息肉的相对稳定期,多有湿热内蕴之象,湿热内蕴日久则有成痰瘀互结之势,故王庆国对于湿热内蕴证,除防其伤阴,亦常配伍一定量祛痰化瘀之桃仁、川芎、郁金。若瘀结之象已较显著,则须加入三棱、莪术等破血逐瘀之剂,以防其最终发展为痰瘀互结证。

典型医案 

聂某,女,时年26岁,2017年7月9日初诊。患者自诉胆囊区疼痛1周,牵及后背痛,每次疼痛持续时间为10秒左右,压之痛甚,腹部B超示:胆囊息肉0.6cm×0.8cm,食后反酸,眠差,平素易疲乏,精神不佳,偶发偏头痛,大便溏,舌淡、苔黄白腻,脉沉弱。

诊断:(肝郁脾虚型)胁痛(西医称为胆囊息肉)。

药用四逆散加减:柴胡10g,炒黄芩10g,白芍15g,炒枳壳10g,郁金30g,茵陈30g,凤尾草20g,法半夏15g,黄连10g,鸡内金10g,干姜15g,川芎10g,党参10g,炙甘草10g,大枣10g,钩藤10g,延胡索10g,伏龙肝30g,炒牡蛎15g,木香10g。14服,每日1服,水煎两次取汁300mL,早晚分服。

7月30日二诊:药后疼痛次数减少,且每次疼痛持续时间减少为2~3秒,手足心汗出,足冷,睡眠好转,但仍梦多,大便较前稍好转,但不成形,晨起口涩,自觉口中有异味,平素腰痛、痛经。上方加白僵蚕10g,乌梅5g,生白术20g,杜仲15g。14服,每日1服,水煎两次取汁300mL,早晚分服。

8月10日三诊:复查腹部B超示:胆囊息肉0.1cm×0.2cm,右胁肋部胆囊区已不痛,食欲佳,但食多后仍易胃胀,月经前后头痛、腰痛,有过敏性鼻炎史,舌淡红,苔白腻。上方去延胡索、伏龙肝、钩藤、枳壳、鸡内金,加葛根20g,苍术20g,羌活10g,川续断15g,辛夷10g。14服,两日1服,水煎3次取汁300mL,分4次服,早晚分服。后随访,右胁疼痛已不再发,胃胀明显好转,月经相关诸症亦均减轻。

按:患者为年轻女性,素体阳气不足,加之饮食不慎,更伤脾阳,致痰湿内生,或因情志不畅,阳气内郁,郁久化火,而成中焦寒热错杂之势,故王庆国以四逆散为基础方,透邪解郁,疏肝理脾。加柴胡、黄芩、半夏,寓合用小柴胡汤之意,以透达少阳之郁。配以钩藤,可助黄芩清肝经之热。患者中焦寒热错杂之象显著,王庆国常合用半夏泻心汤以平调寒热,消痞散结。气郁又易化生湿热,故常配伍茵陈、凤尾草清热利湿以截断病势。脾阳不足,中焦湿盛,亦配伍木香、鸡内金化湿和胃。王庆国认为伏龙肝治疗诸痞结症效佳,故伏龙肝一味,既可治其心下痞满,亦可散其息肉之邪;加牡蛎以助伏龙肝软坚散结之功。诸药相合,使肝气得疏,胁痛可除,息肉自消。

二诊时患者胁痛减轻,但仍发作,说明息肉之症未除,且大便仍不成形,故加白僵蚕、乌梅以消息肉,加生白术健脾祛湿,杜仲补肾强腰,治其腰痛。三诊时息肉明显减小,且食欲转佳,故去理气消食之延胡索、枳壳、鸡内金、钩藤、伏龙肝等,加葛根解肌透达寒郁及羌活祛风胜湿止痛,以治经前经后之头痛;配川续断加强杜仲补肾强腰膝之功,以治经期腰痛。患者苔仍白腻,此乃痰湿之余邪未尽,故加苍术健脾燥湿。因其有过敏性鼻炎史,故加辛夷以通鼻窍。全方配伍精当,且因机证治,考虑周详,故疗效颇佳。

郑重申明:

由于每个人的体质和病情不同,本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治,不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要,应前往正规医院诊治,以免贻误病情。

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