便秘

苍术在治便秘中的运用

时间:2023-06-20 21:49:46  
内容摘要:苍术在治便秘中的运用原创御衣黄醉花窗医话随笔2023-02-1718:11发表于湖北最近在读李东垣医论全集,我对李东垣的医书,最直观的感受就是晦涩,它不是那种拿来就能用的东西,它需要耐下心来咬文嚼字,像读经一样去拜读,而且经常花一上午读完了......
苍术在治便秘中的运用
原创 御衣黄 醉花窗医话随笔 2023-02-17 18:11 发表于湖北

最近在读李东垣医论全集,我对李东垣的医书,最直观的感受就是晦涩,它不是那种拿来就能用的东西,它需要耐下心来咬文嚼字,像读经一样去拜读,而且经常花一上午读完了10页,回想一下,毫无收获。我读《黄帝内经》都没有这么费解。

我认为我学东垣的方法有问题,于是我开始改进,不再随意的翻,而是边翻边想着去提出一个好问题。今天读到一张处方——

升阳除湿防风汤:

苍术4两 防风2钱 白术 白茯苓 白芍药各一钱

吸引我的是这个4两苍术,稍微了解过李东垣的人都知道,东垣老人用药是很轻的。他最出名的那张补中益气汤,真的按原方剂量去抓药,所有药抓来就三钱三分,即使按现在的一钱等于5g计算,也就只有不到18g的总量。

所以这个4两苍术的出现,就很突兀。我不由得去想,这张处方,是用来治什么的?

原文

“如大便闭塞,或里急后重,数至圊而不能便,或有少量白脓,或少有血,慎勿利之,利之则必至病重,反郁结而不通也。以升阳除湿防风汤,举其阳则阴气自降矣。”

“如此证飧泻不禁,以此药导其湿。如飧泻及泄不止,以风药升阳。苍术益胃祛湿,脉实、瞋胀、闭塞不通,从权以苦多甘少药泄之。如得通,复以升阳汤助其阳,或便以升阳汤中加泄下药。”

从原文看,可以治泄痢。单看组方,就是痛泻要方去了陈皮,加苍术、茯苓,强化了燥湿的效果,所以用来治脾虚湿甚下利。

又可以治大便不利,腹中拘急肛门有急迫坠胀感,多次去厕所,却解不出来,或者只能解出少量白脓、血便。

这里就不是对病用方,而是对脾虚湿胀的证,针对这类证候所致的大便不通,主要思路是燥湿除满,最容易联想起来的方子,是二陈平胃散,苍术与厚朴同用。

我寻找这方面的资料,有《醉花窗医案》收录过这样几例:

病案一:

脾虚失运、大便不通

甲寅夏,其(鹤翁)夫人患大便不通,医士或以为实热,投承气汤不效;或以为肠燥,投火麻仁亦不效;或以为食滞,投平胃散,通而旋塞。

延余治之。诊其六脉微弱,右关尤甚,右尺脉细如丝。乃曰:此脾虚不能转运故也。遂立四君平胃汤,重用潞参至一两。

鹤翁曰:病苦不通,塞之不转剧乎?

余曰:君不识此。《内经》云:“塞因塞用”。盖人大小二便,全凭中气转运,中气不摄,则泄泻;中气太虚,则不能下送。夫人之病,非不欲不便,盖欲便而不下也。今以四君提其中气,平胃散调其胃气,再不通者,吾不复为此矣。

晚即照方服之,次早即便数下,肚腹空虚,精神爽健,早餐已进三碗矣。

午后来信云:贱内之病,已十去八九,何神若是!昨日之言,思之不得其解,愿暇时请教也。次日即来拜谢。

余曰:君未读医书,诚难细喻。譬如布囊盛物,非提其口,则物难下也。人之脾胃,何独不然。

鹤翁曰:闻所未闻,今乃知大便不通之不无虚证也。遂与余为至交焉。

本案在王堉诊治之前,已经他医“投石问路”,实热和肠燥已排除。用平胃散后有效,但疗效不持久。平胃散有厚朴、陈皮、苍术、甘草,理气祛寒湿为主,兼有轻微补脾胃的作用。

王堉切诊六脉微弱,右关和右尺尤甚,主虚证。虚证之便秘应以补益之法治之,平胃散显然不适宜。王堉为何还用了平胃散而非专用补益药?

因为用补法通便从理论上讲是合适的,但服药后不一定能马上看到效果。既然曾服平胃散有效,此次用之亦必然取效,此是临床取巧之法。

且脾胃虚弱之人多因运化不及而出现水湿停聚,甚则出现白厚腻苔等严重的寒湿表现,这在慢性便秘患者中非常常见,平胃散是首选方。

王堉对于此案便秘机理的形象比喻是医案的点睛之笔。

病案二:

脾胃积滞,误用桂附

都中人,春初到任,而定缺苦甚,岁入不足二百金,而定俗尤鄙陋不堪,一切起居日用多不遂意。又以老母在京,迎养则不给,不迎又不可,忧思抑郁,手生一疔,延本处牛医治之,牛屡施针灸,半月而后愈。

然程素有积滞,兼日来忧郁,遂胸膈胀满,饮食不思,精神馁惰,面目瘦削,牛以为病后大虚,用桂附补之,二服而满益甚。知余在县署,急衣冠来拜。

幼安问其病,即指余告之曰,润翁医道如神,山陕诸相好,无不服者,宜请治之。余诊其脉,六部沉数,右关坚欲搏指。

笑曰,君腹中如塞井而下之石,积滞无隙,宜乎饮食之减少也。此有余之症,急下之,则舒畅。误认为虚,则相悖矣。

程曰:精神馁困,肌肉消瘦,非虚而何?

余曰,俗医但知书上病,不如身上病,焉有是处。精神不足者,气血不流通之故;肌肉消瘦,饮食不生发之故也。盖脾胃为容受转输之官,积则无所容受,滞则不能转输,胃气一停,百脉皆败,无怪其然也。

程请一方,以对金饮合保和汤合进之。两服而胸腹作声洞下秽物数次,顷刻间,饥不可忍,神气亦清。晚笼灯而来,伏地作叩曰:此方真灵丹妙药,前尚未深信,今乃知俗医之多误也。余曰,人腹中如常平仓,最须年年出陈易新方好,但旧积既去,胃气尚弱,新物入口,停滞尤易,须节俭也。

程首颔之。即折柬相邀,余怜其苦力辞之。

因“胸膈胀满,饮食不思”就诊,望诊见精神馁困,肌肉消瘦,是气血不能荣养的表现,前医因此用桂附误补之。服药后胸膈胀满更加严重,提示此病非虚。

切诊六脉沉数,而右关尤其有力搏指,断为实证。用对金饮子合保和汤治之而愈。

(对金饮子,出自《太平惠民和剂局方》,组成就是平胃散)

治疗胃肠道实证之方药很多,而所用各不相同,以大黄、芒硝为主药的承气汤类,宜用于热邪与燥屎互结,多见于外感病中;

以神曲、麦芽、山楂、莱菔子为主药的消食导滞类方,适宜于饮食积滞在胃,内伤病与外感病中皆可见之;

以半夏、陈皮、苏子为主药的涤痰类方,适宜于顽痰积在胃肠;

以沉香、木香、槟榔为主的理气方,适宜于气滞在胃;

以甘遂、黑白丑为主的逐饮类方,适宜于饮邪积在胃肠。

各证可单独为患,亦可夹杂为患,临证使用宜仔细鉴别。药病相符,即使无泻下之品,也会作泻以排积滞;若药病不符,即使用硝黄,亦可不通。

从上面节选的医案逆推,苍术可以治疗的便秘,基本就是符合水湿停聚的这类,至于具体原因,则有:

1、脾胃虚弱之人因运化不及而出现的水湿停滞,就如此案,大补中气的同时燥湿除满;

2、有三焦水道不利,脾胃尚可,纳食尚佳者,单予平胃散、去桂五苓散,加降肺祛痰药或可。

区别二者,可以避免犯误补,虚虚实实之戒。

关于此案,现在已经明确,患者属脾胃虚弱、寒湿在里。如果不学平胃散,按我过去局限于火神派的眼界,我多半会投大黄附子汤、温脾汤、三物备急丸。

我过去也确实遇到过寒湿便秘的这类患者,当时用的就是大黄附子细辛汤,加小承气汤,以枳实、厚朴燥湿除满并通下,但功效几无。

现在回头再反思,枳朴配合重在破气以消胀,若患者中气已虚,则不宜再过度开破;苍术、厚朴配合,则更多是燥湿以除满。虽然二者都有消胀的功效,但前者伤脾,后者健脾,这是平胃散在治湿上独特的优势。当时无效,或许就是燥湿、补气、升阳药缺乏的缘故,以致于腹中虽暖,但痰湿仍旧阻塞河道,并没有抓住主要的问题。

重新翻开《方剂学》的课本,再看大黄附子汤、温脾汤、三物备急丸,我开始有了新的体会。其实书上讲得很清楚,这三个方子治疗的寒湿便秘,都有明显的“腹痛”指征——

如大黄附子汤:“腹痛便秘、胁下偏痛、畏寒肢冷。”

如温脾汤:“便秘腹痛,脐周绞痛,手足不温。”

如三物备急丸;“猝然心腹胀痛,痛如锥刺。”

他们与平胃散治疗的“脘腹胀满,怠惰嗜卧”区别是很明显的,一个是痛,一个是胀满;一个是阳虚手足不温,一个只是气虚怠惰嗜卧。

我深刻的感觉到,我的火神派没有学纯,竟然连阳虚与气虚的指征都没能敏锐的分别出来。或许在我的心里,一直认为“气者,阳也”“阳虚是气虚之甚,气虚是阳虚之渐”——所以便想当然的认为,气虚既然是阳虚的轻证,温阳不就是补气么?郑钦安被称为“姜附先生”,一生多用四逆汤以活人,据他在著作中所言,他几乎不用参芪。

我那时以为,郑老先生可以,我为何不可以?

不曾想,现在时移世易,用不好姜附,善用参芪又何尝不是一门学问?

病案二,不就是误用桂附犯实实之戒?

终究是太年轻,好大喜功,用药崇峻猛之姜附以博人眼球,而鄙平淡之参芪以稳健活人。这是我要仔细反思的缺点。

《醉花窗医案》处处体现了脉诊的功夫。

如病案一:“诊其六脉微弱,右关尤甚,右尺脉细如丝。乃曰:此脾虚不能转运故也。”

如病案二:“切诊六脉沉数,而右关尤其有力搏指,断为实证。”

从这也可以看出,脉诊是中医很重要的一个守门员,当今网络方便,大家身体有点毛病都不愿往医院跑,多选择网上就诊。我们在网上看诊,若首方即效,倒是还好,说明辨证无误,后续按证调方即可;若首方不见效,有时候就会很为难。

因为毕竟患者的表述能力有强有弱,医生对语言的理解角度也各不相同,只有舌和脉是实实在在的。在诊断模糊的时候,为了定下正确的用药方向,这确实是最后的撒手锏了,脉诊一关,不可不辨!


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