泌尿

国医大师皮持衡从脾论治乳糜尿经验

时间:2023-06-20 21:44:53  
内容摘要:国医大师皮持衡:从脾论治乳糜尿经验中国中医药报广东中医药2022-09-0115:00发表于广东皮持衡(左一)国医大师(1940年-)皮持衡,第四届国医大师,江西中医学院附属医院主任中医师、二级教授、博士研究生导师、著名中医药专家,首届全国......
国医大师皮持衡:从脾论治乳糜尿经验
中国中医药报 广东中医药 2022-09-01 15:00 发表于广东
皮持衡(左一) 国医大师(1940年-)

皮持衡,第四届国医大师,江西中医学院附属医院主任中医师、二级教授、博士研究生导师、著名中医药专家,首届全国名中医、全国第二、三、四、六、七批老中医药专家学术经验继承指导老师,现将皮持衡教授从脾论治乳糜尿经验介绍如下,以飨同仁。

“复发性乳糜尿”究其临床症候多属于中医学的“膏淋”范畴。随着医疗卫生水平的提高,乳糜尿的发病率逐渐下降,但并未完全消失。

中医药对膏淋的治疗积累了丰富的经验。膏淋虽然病位在肾与膀胱,但肾与脾密切相关,脾可以助肾。脾主统摄升清,肾主封藏,若肾不藏精或脾不升清,精气不固下陷膀胱则为膏淋。肾为先天之本,脾为后天之本,先天有赖于后天的不断充养,脾病日久必及肾,故膏淋从脾论治尤为重要。

从脾论治是中医治疗体系中独特的一环,其实质系通过调理脾来调整水谷精微、气血,是直接改善脾虚,消除痰浊、瘀血,净化脏腑的主要方法。皮持衡认为,采用中医药治疗复发性乳糜尿时,应抓住其病机为脾肾亏虚这一关键,同时应将健脾补肾、除湿泄浊、活血通络贯穿整个治疗的始终。但从脾论治并不意味着治疗复发性乳糜尿时单独治脾,而是将脾作为“病本”,从整体出发,兼顾他脏,调整脏腑功能,控制疾病发展。

➤ 病因病机

对于膏淋病因病机的认识,历代医家多责之为“膀胱湿热,清浊不分”“脾肾亏虚,谷气下流”。《黄帝内经》曰:“伏其所主,先其所因。”“淋之为病,肾虚膀胱有热也。”《医碥·淋》曰:“膏淋,湿热伤气分,水液浑浊,如膏如涕如米泔。”《灵枢·口问》曰:“中气不足,溲便为之便。”指出中焦脾气虚损,谷气下流,易致本病。膏淋者,乃尿中含有脂液,即谷气精微,而使之白如米泔。水谷精微当上输于心肺头目,营达全身,今发趋下何也?

皮持衡认为,膏淋日久不愈,或反复发作,乃因用药不当,或过食肥甘之品,引起先后天之本虚,肾虚则先天之精形成乏源,封藏、气化功能减退;脾虚则后天之精不得充盈,统摄、运化无力;加之久病体弱,再生功能减退,脾肾之气多不足,以致膀胱气化失调,水湿停滞,日久化热、化火,故水湿浊毒内生,湿热阻遏经络,脏腑失于濡养,导致脾肾更加亏虚,湿浊邪毒更甚,以致日久不愈,反复发作。据此,皮持衡将膏淋反复的原因归纳为三:其一,饮食无忌或过食肥甘厚腻、生冷,致脾失健运,饮食精微不化,酿湿生热,下注膀胱;其二,久病脾肾亏虚,清气不升,精微下陷膀胱;其三,久病入络,脉络瘀阻,脂液不循常道,下注膀胱。

➤ 治法方药

皮持衡在多年的临床实践中,通过不断观察和总结,根据中医辨证理论,认为膏淋的复发早期阶段以湿浊、瘀血标实为主;病久以脾肾亏虚为主,并制定膏淋治“脾”三法:其一,健脾袪湿,宣畅气机为主。健脾利湿以澄化其源,源清流自洁,常选用三仁汤加减、参苓白术散化裁;其二,补气健脾,活血通瘀。血脉通则津液之行不离其常道,精微得守,常选用补阳还五汤加味、补中益气汤加减;其三,补脾益肾,益气滋阴,佐以清利。脾肾得固,膏淋乃约,常选用补中益气汤合六味地黄汤加味。常加用萆薢、芡实、海藻配槟榔、五爪龙等。

➤ 典型医案

 案一 

刘某某,女,时年70岁。2015年3月30日初诊。诉小便混浊伴肉眼血尿13天。20世纪90年代亦出现过乳糜尿,经相关治疗后好转。现小便混浊,肉眼血尿,小便时有轻度疼痛、灼热感,纳欠佳,精神不振,腰稍感不适。平素易伤风、咳嗽,夜寐欠安,夜尿1~2次,小便尚利,大便稍干。舌质暗红,苔厚腻稍黄,脉弦滑。检查示:乳糜尿定性(+),尿蛋白(+-) ,尿镜检红细胞(3+)。

诊断:(脾虚湿困,精微升降失司型)膏淋。

治则:醒脾化湿,升清降浊。

方用三仁汤加减:苦杏仁10g,白蔻仁10g(后下),生苡仁30g,法半夏10g,竹叶10g,通草6g,滑石15g(包),厚朴10g,海藻30g,槟榔30g。连服14剂。

4月13日二诊:药后疲乏、纳寐较前稍好转。舌质淡红,苔薄腻稍黄,脉弦滑。尿检正常,小便转清,置之仍有少许沉淀,但未见絮状物,此间未见肉眼血尿。守方再服14剂。加用参苓白术散。

方药:党参15g,茯苓30g,炒白术10g,芡实30g,陈皮10g,山药15g,砂仁6g(后下),莲须15g,炙甘草6g,薏苡仁15g,桔梗10g,萆薢15g。14剂,与上方交替服用。

5月13日三诊:药后已无明显不适,尿检正常,乳糜定性阴性,小便未见混浊。守上两方各服14剂,以资巩固。

按:根据患者临床症状及既往史可知,现阶段虽有本虚,但以湿浊蕴脾这一标实病机为主,故拟三仁汤加味,在二三诊中加益气健脾、分清泄浊之参苓白术散,共奏清泄脾胃之湿浊而不伤脾胃之气,以资固脾本,防复发。

 案二 

熊某某,男,时年63岁。2007年11月29日初诊。诉反复出现乳糜尿40余年,再发半年。患者于20世纪60年代曾因感染丝虫病出现乳糜尿,经治后好转。此后40年内反复出现乳糜尿,经治疗皆可减轻症状。现症:小便如稀米泔水,精神欠佳,纳寐平,大便可,日行1次,质软。舌淡红,边有齿痕,舌中根部稍黄,脉弦。

诊断:(脾肾气阴亏虚,清气不升型)膏淋。

治则:补脾益肾、分清泄浊。

方药:黄芪30g,白术10g,陈皮10g,升麻10g,柴胡10g,党参15g,当归10g,海藻30g,槟榔30g,五爪龙30g。7剂。另服用中成药知柏地黄丸,每日3次,每次10粒。

12月7日二诊:药后症状稍减,唯晨起小便仍如米泔水,余无明显不适。纳可寐平,大便可,舌脉同前。尿检:乳糜尿定性(+),尿镜检红细胞4~7个,白细胞0~2个。守上方继服7剂,并用六味地黄汤合二至丸加味。

方药:女贞子15g,旱莲草15g,生地10g,淮山10g,枣皮20g,茯苓10g,泽泻10g,丹皮10g,益智仁15g,补骨脂15g,黄芪30g。7剂。两方隔日交替服用。

12月20日三诊:服药后小便较清晰,纳可寐平,大便平,舌淡红,苔薄,脉细弦略数。检查:乳糜尿定性(–),尿常规(–)。守上两方各7剂,改旱莲草为30g。另嘱患者停中药汤剂后改服补中益气丸和六味地黄丸,交替服用1~2月以资巩固。随访至2014年年底,患者7年未见复发。

按:患者年老体衰,此次发病至就诊已历经半年之余,大量的蛋白质、红细胞等精微物质从小便流失,造成人体生命活动的物质基础缺乏,致使脾肾气阴两虚。有云“补肾不如补脾”,因脾为精血津液生化之源,肾精须脾的供养才能充盛,故肾虚仍须补脾,故方拟补中益气汤合六味地黄汤。虑其久病气虚阳弱,故方中加益智仁、补骨脂,共而奏之。益智仁温脾止泻、开胃、暖肾固精、改善记忆力。临证时,主要有以下作用:首先益智仁有温脾止泻的作用。其次益智仁具有开胃摄唾的作用,可用于中气虚寒、食少多唾。另外,有补肾固精的作用,适用于肾气虚寒、尿有余沥、夜尿增多的症状,有提高人体抵抗力的作用。总之,脾统摄有权,肾封藏有司,合而用之可使清阳得升、浊阴得降、下泄精微得摄,病本得固,膏淋乃愈。

郑重申明:

由于每个人的体质和病情不同,本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治,不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要,应前往正规医院诊治,以免贻误病情。

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