国医大师王永钧治疗原发性肾病经验

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内容摘要:国医大师王永钧:治疗原发性肾病经验中国中医药报广东中医药2022-09-1115:00发表于广东王永钧国医大师(1935.1-)王永钧,第四届国医大师,杭州市中医院肾内科主任中医师,博士生导师,国家级名中医,第二、四、六、七批全国老中医药专......
国医大师王永钧:治疗原发性肾病经验
中国中医药报 广东中医药 2022-09-11 15:00 发表于广东

王永钧 国医大师(1935.1-)

王永钧,第四届国医大师,杭州市中医院肾内科主任中医师,博士生导师,国家级名中医,第二、四、六、七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。

王永钧教授对内科尤其是肾脏内科疾病有丰富的诊疗经验,现将王永钧教授有关原发性肾病综合征的治疗经验详述如下,以飨同仁。

病因病机

王永钧认为本病属中医“水肿”“虚劳”范畴,其形成多因禀赋不足,饮食劳倦,或风邪外袭、湿毒浸淫、水湿浸渍、湿热内盛,而致肺、脾、肾三脏精气受损,功能失调。其中,风先犯肺,肺失宣降,水道失调;湿易伤脾,脾运受阻,湿饮不化;水湿壅盛,必损肾阳,气化失司。当风湿内扰,风为阳邪,其性开泄;湿为阴邪,湿性趋下,风湿合邪,干预肾的封藏职能,则肾失封藏,临床表现出大量蛋白尿、红细胞尿、血红蛋白降低。又肾为水脏,且为胃关,司开阖,分清泌浊,调节水液和代谢产物的生成与排泄。风湿内扰,干预肾的水液泌别,水、钠在体内蓄积,则出现尿少、水肿等。风湿内扰,干预肾的气血运行,久闭致痹,则发生肾脏局部瘀血、微型癥积。上述病机变化最终致肾劳,逐步使肾的气化功能丧失,病情加重时,进而影响多脏器受损。可见,风湿内扰是肾病综合征的病机中心。

辨证治疗

 风湿气(阳)虚型 

主症:大量蛋白尿伴或不伴镜下红细胞尿。次症:全身浮肿,腰以下尤甚,或伴胸腔积液、腹水,气短乏力,面色苍白,形体困倦,不耐久坐,舌淡红,苔薄,脉细弱。治宜祛风化湿、益气补肾。方用雷公藤多甙片(日用量1.5~2.0mg/kg)加黄芪防己汤加减,药用生黄芪30~45g,茯苓、猪苓各30g,炒党参15g,仙灵脾、汉防己、徐长卿各10~15g,炒白术、金樱子、芡实各10g。若形寒肢冷者,加桂枝、附子;兼精血不足者加当归、阿胶;小便短少者,再加薏苡仁、葶苈子、车前草。

 风湿阴虚型 

主症:大量蛋白尿伴或不伴镜下红细胞尿。次症:轻度浮肿,腰膝酸软,头晕耳鸣,心烦少寐,手足心热,盗汗,经渗利药、温阳药或激素治疗后,舌红苔薄腻,脉细数。治宜祛风化湿,养阴补肾。方用雷公藤多甙片(日用量1.5~2.0mg/kg)加大补阴丸加减,药用生黄芪、茯苓、旱莲草各30g,生地黄20g,知母、丹皮、丹参、杜仲、女贞子各10g,龟板、淮山药、怀牛膝各15g,阿胶珠6g。若口苦、咽干明显者,加麦冬、玄参、石斛;腰膝酸软明显者,加续断、桑寄生。

 风湿挟热型 

主症:大量蛋白尿伴或不伴镜下红细胞尿。次症:全身浮肿,胸腹痞闷,腹痛,大便干结,小便短涩,或痤疮感染,或继发疮疖,舌红苔黄腻,脉滑数。治宜祛风化湿、清热解毒。方药雷公藤多甙片(日用量1.5~2.0mg/kg)加大黄泻心汤合四苓散加减,药用黄芩、泽泻、虎杖各15g,茯苓、猪苓、白花蛇舌草、白茅根各30g,制大黄、黄柏各10g,黄连3g。

 风湿挟瘀型 

主症:大量蛋白尿伴或不伴镜下红细胞尿。次症:病久,尿少浮肿,面色黧黑,唇舌肌肤有瘀点瘀斑,皮肤甲错,腰部刺痛。肾病理见毛细血管襻闭塞,肾小血管、毛细血管有微血栓样物质形成,肾小球囊粘连、疤痕,细胞外基质积聚,舌淡或红,舌边有瘀点,舌下筋系瘀紫,苔腻、脉涩。治宜祛风化湿,活血化瘀。药用雷公藤多甙片(日用量1.5~2.0mg/kg)加桃红四物汤加减,药用当归、赤芍、白芍、桃仁、淡海藻各10g,川芎30g,生地黄20g,炒莪术、益母草各15~30g,红花6g,水蛭粉3g(研吞)。

上述各型不是分立而存,在疾病的发展过程中往往互相夹杂,如风湿气虚挟瘀等,用药需随证加减。若浮肿较重者加泽兰、茯苓、泽泻;血尿较重者加白茅根、生茜草;伴气虚者加黄芪、人参。

临证特色

辨证结合现代诊疗技术 王永钧将微观病理融入宏观辨证中,以发现依靠传统的辨证手法所不能发现的重要的辨证依据。如肾病理活检出现细胞广泛融合、细胞增生、炎细胞浸润或毛细血管襻闭塞等,临床常用祛风湿药。

中西医结合治疗 临床实践证实:中医药治疗对微小病变型及系膜增生性肾小球肾炎疗效较好,若效果欠佳,或病理类型提示为难治性肾综时,可选择中西医结合治疗。有以下三种方案,即:①中医辨证+激素治疗;②中医辨证+激素+免疫抑制剂治疗;③中医辨证+激素+免疫抑制剂序贯治疗。

(1)合理使用激素:王永钧认为,未经肾活检的原发性肾病综合征患者,激素适用于以下情况:①无肉眼血尿和(或)严重的镜下血尿;②肾功能无进行性恶化;③无持续性的高血压;④高度选择性蛋白尿;⑤尿FDP阴性。用药前排除结核病、糖尿病、症状不明的溃疡病、精神病及严重潜在性的感染等激素禁忌症。

临床上王永钧强调应用激素的三原则:初量足、减药慢、维持长。初量足:目的在于迅速达到诱导缓解。新诊病例的初始剂量,成人强的松的日用量为1mg/kg,儿童日用量为1.5~2.0mg/kg,患儿年龄越小,所需剂量应越偏大,疗程8~12周。肝功能异常者选用强的松,剂量及疗程相同。服药时间应在晨间8时1次顿服。小儿微小病变性肾病综合征90%在4周内完全缓解,于缓解后再原剂量巩固2周后减量,成人常需8~12周获临床缓解,减量按每2~3周减原剂量的10%~20%,当减至首剂量的1/2时,可逐渐将2日药量改为隔日晨间1次顿服以后视情况持续缓慢减量。总之,剂量越小,减量越慢。激素撤减至2日用量0.4mg/kg,相当于生理需要量时,很少有不良反应,维持治疗12~18个月,再缓慢减量直至停服。为尽量减少激素的副作用,应同时服钙剂和胃黏膜保护剂。

(2)免疫抑制剂:对复发性肾病综合征的病例加用免疫抑制剂常有效,可以提高缓解率,减少复发。①环磷酰胺采用脉冲疗法:每2周0.8g静滴(日用量一般0.4g,连用2天)。累计总量达150mg/kg。②苯丁酸氮芥日用量0.15mg/kg,连用8~12周。③环孢素A日用量5mg/kg,共用3~6个月。当一种免疫抑制剂的疗程结束,病情尚未缓解,或缓解后又复发,可序贯应用另一种免疫抑制剂。

(3)激素治疗过程中的分阶段中药辨证用药:在首始大剂量激素治疗阶段,王永钧认为,激素属阳刚之品,服药后使人出现医源性肾上腺皮质功能亢进症。患者表现为不同程度的阴虚火旺证。如五心烦热、口干舌燥、兴奋、失眠、痤疮等,本着“上工治未病”的原则,无论患者基础证型如何,王永钧均应用滋肾养阴中药,如生地黄、女贞子、牡丹皮、知母、生甘草、生龟板、黄柏、旱莲草等。在激素的减量过半至激素维持治疗阶段,患者阴虚火旺证逐渐好转,原先降低的血皮质醇开始逐渐回升,其中部分病例血皮质醇水平仍低,回升缓慢,可致肾阳虚证,表现为腰酸腿软、神疲体倦、食欲不振、胃寒肢冷等。故治疗应加入温补肾阳药,如仙灵脾、补骨脂、黄芪、制附片等。在维持治疗阶段,激素接近生理剂量,副作用少。此期主要是增强体质,防止病情复发。小儿着重补脾,用四君子汤加减;成人着重补肾,用六味地黄汤加减。

在肾综缓解后期补肺固表 复发因素最主要是感染,王永钧认为肺主表,肺气虚则易感受外邪,治宜补肺益气固表。常用玉屏风散,药用黄芪18g,白术10g,防风6g。

对肾综高凝状态治疗 原发性肾病综合征患者普遍存在高凝状态,大剂量激素及利尿剂的使用加重高凝状态。中医辨证可见患者腰部隐痛、面色黧黑、舌质紫暗有瘀点。王永钧通常在治疗的各个阶段中,酌情加入丹参、红花、桃仁、益母草等活血化瘀药,以改善血液黏度, 改善毛细血管通透性,改善肾脏的微环境,减轻肾脏病理损害。

配合和胃益血中药治疗 应用免疫抑制剂时,为减轻胃肠道反应及骨髓抑制,常酌情加用和胃养血中药,如竹茹、陈皮、半夏、当归、首乌、桑椹子、鸡血藤等,个别造成肝功能损害的,加用茵陈、金钱草。

郑重申明:

由于每个人的体质和病情不同,本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治,不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要,应前往正规医院诊治,以免贻误病情。

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