丁樱治疗小儿蛋白尿思路总结9种证治分型

时间:2023-06-20 21:23:05  
内容摘要:国医大师丁樱治疗小儿蛋白尿思路,一文总结9种证治分型的临床疗法中国中医药报官方号2023-02-1418:00发表于北京!来源|中国中医药报文丨河南中医药大学第一附属医院儿科医院都修波闫永彬国医大师丁樱系河南中医药大学第一附属医院教授、主任......
国医大师丁樱治疗小儿蛋白尿思路, 一文总结9种证治分型的临床疗法
中国中医药报官方号 2023-02-14 18:00 发表于北京

来源|中国中医药报

文丨 河南中医药大学第一附属医院儿科医院 都修波 闫永彬 

国医大师丁樱系河南中医药大学第一附属医院教授、主任医师,在治疗蛋白尿方面积累了丰富的临床经验,现将丁樱治疗小儿蛋白尿经验总结如下。

蛋白尿是各种原发性或继发性肾小球疾病的主要临床表现之一,不但短期内难以控制且易反复,即使一般症状好转消失,尿蛋白也可长时间存在。部分患者隐匿起病,仅以蛋白尿为早期表现,发病之初无其他任何自觉症状。蛋白尿尤其是大量蛋白尿危害甚笃,不仅能引起水肿、胸腹腔积液、营养不良、血栓形成等并发症,而且能促进肾小球硬化及肾纤维化,加速肾损害进展。因此,积极治疗蛋白尿、减少尿蛋白排泄,可以保护肾功能,防止肾小球硬化,延缓慢性肾衰进展,从而改善患儿的预后。

证治分型

蛋白尿见于不同的肾脏疾病中,丁樱常根据其伴随的不同临床表现,确立为以下数型进行施治。

1
脾肺气虚型

临床症见面目浮肿、神疲乏力、面色萎黄、气短懒言、易患感冒、食少纳呆、自汗便溏、腰背酸软,舌质淡胖,边有齿痕、苔白而润,脉细弱无力,治以健脾补肺、益气固表。方药常选用玉屏风散合参苓白术散或补中益气汤加减:黄芪20g,党参12g,白术12g,茯苓12g,防风6g,扁豆12g,山药12g,薏苡仁12g,芡实9g,金樱子9g,益母草12g,苏叶6g,杏仁6g。自汗明显者加浮小麦15g,生龙骨15g,生牡蛎15g;食少纳呆加焦麦芽12g,焦神曲12g,焦山楂12g;腰背酸软加杜仲9g,牛膝9g,续断9g(以上剂量为6岁小儿用量,其他年龄适当增减,下同)。

2
脾肾阳虚型

临床症见神疲乏力、面色㿠白、畏寒肢冷、腰膝酸软、纳呆便溏,甚或五更泄泻、小便频数、夜尿频繁、口淡不渴、手足不温、足跟常痛,舌质淡有齿痕、苔白滑,脉沉无力,治以健脾补肾、温肾壮阳。常选右归丸、无比山药丸加减:黄芪20g,党参12g,桑寄生12g,菟丝子12g,肉苁蓉9g,巴戟天9g,怀牛膝9g,仙灵脾9g,山萸肉9g,泽泻12g,熟地12g,茯苓12g,山药12g,杜仲9g,芡实9g,金樱子9g;夜间遗尿者加桑螵蛸12g,沙苑子12g;手足欠温者加桂枝6g,细辛3g。

3
肝肾阴虚型

临床症见五心烦热、心烦急躁、潮热盗汗、颧红如妆、头晕耳鸣、目睛干涩、视物不清、腰酸腰痛、咽干口渴、小便短少、可伴血尿、舌红少苔、脉细数,治以滋补肝肾、滋阴清热。方药常选用一贯煎合知柏地黄汤加减:知母9g,黄柏9g,生地12g,熟地12g,山药12g,山萸肉9g,丹皮9g,地骨皮12g,土茯苓12g,泽泻9g,当归9g,枸杞子12g,麦冬12g,川楝子6g,芡实9g。伴血尿者加女贞子12g,墨旱莲12g,三七粉3g;咽痛者加凌霄花15g,冬凌草15g,桔梗6g。

4
气阴两虚型

临床症见神疲懒言、气短乏力、食少纳差、腰痛腿软、颧红盗汗、手足心热、口渴欲饮、蛋白尿时轻时重、劳累后加重、大便干结、咽痛咽红,舌质略红、苔薄,脉细弱无力,治以益气养阴、补益脾肾。常以参芪地黄汤合生脉饮加减:太子参12g,生黄芪20g,菟丝子12g,桑寄生12g,麦冬12g,五味子6g,生地12g,山萸肉9g,山药12g,丹皮9g,茯苓12g,泽泻9g,旱莲草12g,益母草12g。咽部不适加凌霄花15g,木蝴蝶6g。

5
阴阳两虚型

临床症见精神困倦、食少乏力、面色㿠白、畏寒肢冷、腰膝酸软、手足心热、渴欲饮水、小便短少,舌淡红少苔、胖润有齿痕,脉象沉细无力,治以阴阳双补、调补脾肾,常以地黄饮子加减:生熟地各12g,麦冬12g,石斛9g,五味子6g,巴戟天9g,附子6g,桂枝6g,茯苓12g,山药12g,山萸肉9g,肉苁蓉12g,枸杞子9g,菟丝子12g,知母9g,丹皮9g。腰膝酸软加怀牛膝9g,杜仲9g;食欲不振加炒麦芽12g,炒神曲12g,焦山楂12g。

6
肝郁不舒型

临床症见肢体浮肿、胸胁窜痛、少腹胀闷、胸闷喜太息、情志抑郁、心烦易怒、易发脾气、欲卧不能卧、欲行不能行、食欲不振,女孩乳房胀痛、月经不调,舌淡苔白,脉弦。各种肾脏疾病长期蛋白尿经久不消,对儿童常产生严重的心理负担,致肝气不舒、肝气抑郁。治以疏肝解郁、行气利水,常以逍遥散或柴胡疏肝散加减:柴胡9g,白芍12g,当归9g,白术12g,茯苓12g,薄荷6g,香附子9g,川芎9g,陈皮9g,益母草12g,生姜6g,甘草6g。无名烦躁者加合欢花12g,佛手12g;失眠多梦者加炒枣仁12g,柏子仁12g。

7
风邪外感型

临床症见发热、恶寒或恶风、面目浮肿、咳嗽、鼻塞流涕、咽部不适,有风寒、风热之分。风寒外感者痰白而稀常流清涕、咽部不红、口淡不渴,舌质淡,苔薄白、脉浮紧;风热外感者痰黄而稠,常流浊涕,咽红咽痛、喉蛾肿大、心烦口渴、小便短赤、舌质红、苔薄黄、脉浮缓而数。风寒外感者治以散寒解表、宣肺利水,方选三拗汤合防己茯苓汤加减:麻黄6g,杏仁9g,汉防己9g,黄芪20g,茯苓12g,桂枝6g,苏叶9g,防风9g,益母草12g,生姜6g,甘草6g,大枣5枚。风热外感者,方选银翘散加减:金银花15g,连翘15g,荆芥9g,薄荷6g,牛蒡子9g,桔梗6g,芦根15g,淡竹叶12g,蝉衣6g,僵蚕9g,甘草6g,车前草15g,猫爪草15g。咽喉肿痛加蒲公英15g,猫爪草15g。

8
湿热内蕴型

临床症见肢体困重、脘腹胀满、胸闷不饥、心胸烦热、口苦口腻、口渴不欲饮、腰酸腰痛、皮肤疖肿、小便短赤、大便黏滞不爽,舌尖红、苔黄厚或黄腻,脉濡缓,治宜清利湿热、解毒清热。三仁汤合四妙散加减:薏苡仁12g,土茯苓12g,滑石15g,杏仁9g,法半夏6g,厚朴6g,白豆蔻6g,竹叶12g,通草6g,萆薢12g,石韦12g。皮肤疖肿、疮疡者,常合用五味消毒饮;若有小便频急、灼热涩痛者,多合用八正散加减。

9
瘀血阻滞型

临床症见肢体浮肿、面色晦暗或面色灰滞、唇甲紫绀、肌肤甲错、腰部疼痛、疼有定处、痛处拒按,按之痛甚,轻则俯仰不便,重则不能转侧,舌质紫暗或有瘀点瘀斑、苔白,脉涩,治以活血化瘀、通经活络。方选血府逐瘀汤加减:川芎9g,当归9g,赤芍12g,生地12g,桃仁9g,红花6g,枳壳9g,桔梗6g,柴胡9g,川牛膝9g,丹参15g,鸡血藤15g,三七粉3g,益母草12g。

治疗特色

别具一格,从肝论治 丁樱认为,各种肾脏疾病所致的蛋白尿日久难消,宜从肝论治,灵活应用调肝的药物,使肝气得舒、疏泄功能正常,常能获得佳效。水肿、蛋白尿的发病,一般认为与肺脾肾的关系最为密切,丁樱在研究和临床中发现,与肝的关系亦至关重要。如前所论,肝肾同源,肝气的疏泄功能正常,精微物质才能封藏于肾而不外泄,若肝失疏泄、肝气郁滞则会影响津液的输布及精微物质的封藏,而致津液停滞、精微物质流失,从而导致水肿及蛋白尿的发生。

除了肝的功能失调直接导致蛋白尿的发生之外,肝脏还通过与肺脾肾的广泛联系影响水津的代谢,影响精微物质的敷布、统摄及封藏。肝脏功能失调常致肺脾肾功能失调,使水液不循常道,精微物质下泄,是水肿、蛋白尿发生的重要机制。各种肾脏疾病、长期水肿蛋白尿经久不消,对儿童常产生严重的心理负担,致肝气不舒、肝气抑郁,直接或间接影响肾的蛰藏,往往使病情加重或经久不愈。因此,丁樱在治疗水肿及蛋白尿时,非常重视对肝的调理,以复其疏泄之职。对肝气郁滞者,常辨证加入柴胡、香附子、合欢皮;肝阳上亢者,常加入天麻、钩藤、川牛膝;肝胆湿热者,常加入柴胡、黄芩、龙胆草等。还特别强调心理疗法,使患儿心情舒畅,忘掉疾病所带来的痛苦,对肾系疾病的恢复有明显的促进作用。

善用藤药,畅通肾络 各种原发性或继发性肾脏疾病蛋白尿,往往反复发作,或长时间不消失、病程长、容易复发、缠绵难愈。中医学有“久病入络之说”,认为邪入络脉是造成病变迁延难愈的主要病机。外感六淫及水湿、湿热及瘀血等病邪,久居体内、阻遏气血,使气血不畅、肾络瘀阻、络脉瘀滞不通,是导致水肿、蛋白尿经久不消,甚至出现肾功能衰竭的关键所在。

因此,小儿肾系疾病特别是蛋白尿久不缓解的患儿,治疗上给予通经活络、祛除络中病邪,使肾络通畅,是治疗蛋白尿的重要治法。丁樱认为病久之邪,深入于络,肾络不通,非一般活血药物所能畅通,故有络邪易入难出之谓。通过多年临床实践,观察到藤类药物常能够深入络脉,畅通肾络,逐出滞留其间的病邪。《本草便读》云:“凡藤蔓之属,皆可通经入络。”藤蔓之属,缠绕蔓延,犹如网络,纵横交错,无所不至,为通络之佳品,临床常辨证使用雷公藤、忍冬藤、青风藤、海风藤、络石藤、鸡血藤等藤类药品。对于外感风邪、伏于肾络,每遇外感诱发或加重者,常用青风藤、海风藤以祛风通络,除肾络伏风;湿热内蕴、阻于肾络者,以忍冬藤、络石藤清热利湿、解毒通络;瘀血阻滞、肾络不通者,以红藤祛瘀活血、化瘀通络;病程日久耗伤气血,血虚致瘀阻于肾络者,以鸡血藤、首乌藤养血补血、活血通络。雷公藤为所有藤类药物的代表,常应用于各种证型之中。

现代研究认为,雷公藤具有较强的抗炎、抗自由基、抗氧化及免疫抑制作用,对免疫介导的肾小球疾病可发挥抗炎和免疫调节作用,因而可减轻肾脏病理改变,减轻蛋白尿。

活血化瘀,贯穿始末 肾病患儿由于肝脏合成有关凝血的物质增加,抗凝血酶Ⅲ自尿中丢失,血浆纤溶酶原活性下降,高脂血症时,血黏稠度增加、血小板聚集性增强,感染或血管壁损伤,激活内源性凝血系统,皮质激素的应用促进高凝,利尿剂的应用致血液浓缩等多种因素,导致患儿普遍存在明显的高凝状态。肾病高凝状态属于中医瘀血范畴,同前所述,肾病形成瘀血的病理环节很多,瘀阻肾络、精流不畅从而形成蛋白尿,并使之顽固难消。瘀血是导致肾病蛋白尿缠绵难愈、反复难消的重要病理因素。瘀血化水,水病累血,相互影响,存在于肾病的整个病程之中,因此,丁樱强调活血化瘀应贯穿肾系疾病蛋白尿治疗的始终。

常在辨证施治的基础上,全程加入活血化瘀药物,常选药物有当归、丹参、桃仁、红花、丹皮、赤芍、川芎、泽兰、益母草等;尿血者以三七、蒲黄炭、茜草为佳,化瘀止血、止血而不留瘀;瘀血重者,给予水蛭、虻虫、制大黄破血逐瘀;血中胆固醇过高,高凝血瘀者喜用既有消肉食积滞又有活血化瘀功效的生山楂;气滞血瘀者常加入既有活血又有行气作用的郁金、三棱、莪术等。临床研究亦证实,活血化瘀药能够改善患者的高凝倾向,抑制肾病病理改变,并可明显提高肾病蛋白尿的缓解率,缩短缓解时间,减少复发率。

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