徐景藩治疗胆胃同病经验

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内容摘要:国医大师徐景藩:治疗胆胃同病经验中国中医药报广东中医药2022-06-1715:00发表于广东徐景藩国医大师(1927.12-2015.3)徐景藩,首届国医大师,曾任江苏省中医院主任中医师。现将徐老治疗经验总结如下,以飨同仁。医案一刘某,女......
国医大师徐景藩:治疗胆胃同病经验
中国中医药报 广东中医药 2022-06-17 15:00 发表于广东

徐景藩 国医大师(1927.12-2015.3)

徐景藩,首届国医大师,曾任江苏省中医院主任中医师。现将徐老治疗经验总结如下,以飨同仁。

 医案一

刘某,女,时年53岁。2003年10月18日初诊。诉上腹隐痛1年余,伴口苦。患者1年多来常感上腹隐痛,痛无规律。胃脘痞胀,食后尤甚,口苦嘈杂。时有泛酸,初起未予诊治,嗣后症情渐剧,甚则终日不缓。于2003年3月查胃镜示:胆汁反流性胃炎,中度萎缩性胃炎,服雷尼替丁、胃苏冲剂等药未效。

刻诊:胃脘隐痛痞胀,得嗳则舒,胃中嘈杂、泛酸,晨起吐苦水,口干口苦,纳呆不振,情绪不畅,则诸症加重。

诊查:形体偏瘦,面色萎黄,舌红、苔薄黄,脉细弦,腹软,中脘轻压痛,肝脾不肿大。肝胆、脾胃互为表里。肝主疏泄,脾主运化,胃主和降,胆随胃降,情志不畅,肝胆失疏,气机郁结,脾失健运,胃失和降,胆液逆胃,故见胃脘疼痛、作胀、纳呆食少、吐苦水等症;气机不畅,郁而化热,故见口干口苦、嘈杂不适。先拟疏肝利胆,和胃降逆治之。

处方:柴胡10g,枳壳10g,青皮6g,法半夏10g,广郁金10g,黄芩6g,刀豆壳30g,柿蒂15g,代赭石15g(先煎),石见穿15g,白芍15g,甘草3g。水煎服,每日1剂。

二诊:服上方7剂,胃痛稍减,脘中仍嘈,口苦咽干。胆热未清,治从原法出入。原方加桑叶10g,丹皮10g,煅瓦楞30g,以清泄肝胆制酸。

三诊:服药14剂,胃中嘈杂、口苦消失,但食欲不振,腹鸣矢气,大便易溏。乃肝脾失调,当培土泄木,疏利通降。

处方:太子参15g,炒白术10g,茯苓15g,山药15g,白芍15g,柴胡10g,枳壳10g,佛手10g,鸡内金10g,谷麦芽(各)30g,炙甘草3g。

服用7剂。诸症缓解。以后隔日1剂。巩固疗效。

2004年3月复查胃镜示:浅表性胃炎,胆汁反流消失。

按:胆汁反流常因胆道功能障碍、幽门括约肌关闭不全,碱性胆液由十二指肠反流入胃,损伤胃黏膜,引起慢性炎症。若胆液反复刺激,日久可致胃黏膜固有腺体减少而产生萎缩性胃炎。据其临床表现,可归属于“胃脘痛”“痞满”“嘈杂”“泛酸”等范畴。其病机总属脾胃升降失调所致,与肝胆关系尤为密切。《灵枢·四时气》曰:“邪在胆,逆在胃,胆液泄则口苦,胃气逆则呕苦。”

针对胆汁反流,徐景藩认为应从疏降入手。疏即疏泄肝胆,调畅气机;降即理气和胃,降其气逆。方中以柴胡为君,轻清升散,伍枳壳、白芍、甘草,取四逆散之意,疏肝解郁,配郁金以增疏肝利胆之功;黄芩苦寒,善清少阳,与柴胡相配,一散一清,疏清肝胆,也寓小柴胡和解少阳之意;青皮、法半夏、刀豆壳、枳壳、柿蒂、代赭石理气和胃降逆;石见穿行瘀通利。防久病入络,血行不畅。服药7剂,胃痛虽缓,然口苦咽干未减。徐景藩又加桑叶、丹皮以加强清泄胆胃之热;煅瓦楞制酸行瘀,再服14剂,诸症消失,然见食欲不振、便溏等症,此时从培土泄木,缓图其本,终收全功。

 医案二

吴某,女,时年42岁,2006年3月30日初诊。诉低热间作3年余,上腹痞胀隐痛1年。

初诊:患者1992年因胆囊息肉行胆囊切除术。2002年11月以来,无明显诱因出现低热不清,体温37.5℃~37.8℃,无干咳,无夜间盗汗,无关节疼痛,无尿频尿痛等症,无明显消瘦。曾查甲状腺功能正常。结核菌素试验阴性,CRP、ESR、ASO、RF、ANA等均正常。1年来上腹痞胀隐痛,夜间尤甚,暖气不遂,得嗳则舒,兼酸苦水,经常口苦,手掌色红,抖动,大便日行2~3次,仍时有低热。2005年7月1日在江苏省人民医院查胃镜示慢性胃炎伴胆汁反流,并行胃息肉摘除,迭进中西药治疗未效。

既往有眩晕史。舌质偏红,舌苔薄白,脉细小数。此为阴虚阳亢,内风暗动,肝气犯胃,肝胃郁热。治拟泄肝和胃,兼以平肝,化肝煎加减。

方药:青陈皮(各)6g,丹皮10g,山栀10g,象贝10g,白芍15g,炙甘草3g,白蒺藜15g,菊花6g,桑叶15g,夏枯草10g,橘叶15g,蝉衣3g,木瓜10g,煅瓦楞30g,茯苓15g,麦芽30g,合欢花10g,白薇10g。水煎服,每日1剂。

二诊:服药7剂,胃脘痞胀隐痛缓而未除,泛酸已少,低热依然。体温在37.6℃左右。3月31日复查甲状腺功能、血糖等,均正常。舌质偏红,苔薄白,脉沉细小弦。此为胆热犯胃,胃气上逆,少阳不和之证。治当清胆降胆,理气和胃为主,兼清虚热。拟方清胆和胃汤加减。

方药:青蒿10g,炒黄芩6g,青陈皮6g,法半夏6g,白芍15g,炙甘草3g,刀豆壳20g,柿蒂15g,黄连2g,苏梗10g,香附10g,藿香10g,焦白术10g,白薇10g。水煎服,每日1剂。

三诊:服药14剂。疼痛已止。脘腹痞胀好转,但时有反复,自觉胃中酸,口苦,饮水不多,大便已渐正常,唯畏寒,时有夜间痛醒,近日体温在37.4℃左右,无烦躁,无手足心汗,伸手而抖,甲状腺不肿大,血压偏低。舌质红,少苔,脉细。徐景藩辨为胆囊切除术后,少阳不和,胆经郁热,肝虚有风。治则:和解少阳,清胆除蒸,养胃理气,佐以平肝。

方药:青蒿15g,黄芩6g,白薇15g,麦冬15g,白芍15g,煅瓦楞30g,煅牡蛎15g,鸡金10g,佛手10g,香附10g,三棱10g,麦芽30g,橘络5g,百合20g,建曲10g,白蒺藜12g。水煎服,每日1剂。

四至六诊:患者胃脘痞胀隐痛时有反复,情志不畅易发,胃中酸苦,低热渐退,手抖依然。徐景藩根据病情,在上述清胆和胃的基础上,又先后加入秦艽、地骨皮、银柴胡、鸭跖草以清虚热而除蒸,桑叶、煅牡蛎等清热平肝潜阳,坚持治疗2月,诸症渐平。

按:化肝煎出自《景岳全书·新方八阵·寒阵》, 全方融疏肝、柔肝、清肝、泻肝诸法于一体,使肝气得舒而阴血不伤,郁火得泻而魂魄复宁。化肝煎是徐景藩临床运用而疗效卓著的方剂之一。本案患者原有胆囊疾患并行胆囊切除术,情绪时有波动,肝属甲木。胆为乙木,肝胆失于疏泄,气机不畅,久郁化热,而 “肝为起病之源,胃为传病之所”,故见上腹痞胀隐 痛,兼酸苦水,经常口苦等肝胃郁热之候;肝胃郁热,肝阴渐耗,阴虚阳亢,肝风内动,故见手抖;胆经郁热,少阳不和,故时有低热。徐景藩抓住主证,初诊时认为以肝胃郁热为病机关键,治疗以泄肝和胃为大法, 兼以平肝,方选化肝煎加减治之。

方中用青皮长于破气开郁散结,陈皮长于理气化痰运脾,二者合用共奏疏肝理气、解郁之功;白芍养阴柔肝,既制气药之燥性,又缓筋脉之挛急;栀子清肝宣郁,为治“火郁”之要药:丹皮清肝凉血散瘀;贝母(常用浙贝母)化痰散结,疏利肺气,有“佐金平木”之意;合白蒺藜、夏枯草、菊花、桑叶、橘叶、麦芽、合欢花、蝉衣、木瓜,增平肝、清肝、疏肝、缓肝之力。煅瓦楞清热行瘀以制酸,茯苓健脾化湿,寓“知肝传脾,当先实脾”之意,白薇兼清虚热。二诊时胃脘痞胀隐痛明显缓解,低热未退,乃随证而治,改投清胆降胆,和胃理气,兼和少阳。药后脘痛渐止,低热渐退,仍从原法加减巩固治疗而收效。

 医案三

张某,女,时年54岁。2005年11月12日初诊。诉脘胁疼痛1年半,近发5月余。患者起病1载半,今夏以来,不慎多食,以致脘胁痞胀,隐痛不适反复,嘈杂泛酸,纳呆食少。咽中不适,自服中西药物,未能缓解,10月28日某医院查胃镜示慢性浅表性胃炎(活动性)。幽门螺杆菌阳性(++),B超示慢性胆囊炎。胆囊结石0.3cmx0.4cm。予三联根除幽门螺杆菌后,症状不减,反见加重,遂求治中医。患者形体偏瘦,面色萎黄,舌苔薄白腻、质淡红,脉细弦。

查:腹软,右上腹及中脘均有压痛,肝脾不肿大。平素情绪急躁。徐景藩认为患者以脘痛、胁痛所苦,四诊合参,当属“胃痛”“胁痛”范畴,患者饮食不节,戕伤中土,胆囊结石,胆腑湿热,气机郁结,胆胃不和,胃气上逆。故见脘胁痞胀、隐痛、嘈杂泛酸等症,治当疏肝利胆,理气和胃。

方药:苏梗10g,制香附10g,枳壳10g,郁金10g,鸡内金10g,金钱草30g,海金沙15g,白芍15g,佛手10g,炒陈皮6g,法半夏10g,茯苓15g,陈香橼10g,焦山楂15g。水煎服,每日1剂。

二诊:服药14剂后,脘胁胀痛减轻,嘈杂不著,偶有泛酸。予前方加煅瓦楞30g,制酸行瘀止痛。

上方加减,继服1月,诸症消失。嘱患者饮食清淡,调畅情志,中药隔日1剂,坚持治疗。2006年5月复查B超,胆壁毛糙,未见结石。随访1年,诸症尚平。

按:徐景藩曾统计2000多例患者,原有胃病,兼胆病者占35%。其中属于肝胃不和证的胃病兼有胆病者占71%;已确诊胆病者,经内镜或X线钡餐检查兼有慢性胃炎、溃疡病者占40%。由此可见,胆胃同病甚为常见。本案为典型的胆胃同病,既有胃炎活动,幽门螺杆菌感染,又兼胆囊结石,患者平素情绪急躁,肝胆失疏,胆胃不和。治当胆胃兼顾,疏肝利胆,理气和胃。

方中以苏梗、制香附、枳壳、白芍、佛手、陈香橼,疏肝理气,和胃止痛;郁金、鸡内金、金钱草、海金沙为四金汤,功能清利肝胆排石:配合陈皮、半夏、茯苓和胃健脾化湿,以杜生湿之源,为本案用药之精要;焦山楂助运消坚,全方用药虽属平常,但抓住病机之关键,胆胃同治,坚持1月,症情痊愈。加之患者配合,饮食情志调节,复查B超,结石消失,实乃意外。

辨治特色

辨识痛胀,当分轻重缓急。胆胃同病的主症是上腹部痛胀。徐景藩认为有其明确的特点,当加以识别,以助辨治。部位在上腹心窝、上脘,及于右胁下。自觉痛与腹部触痛、压痛基本相应,有的引及右背、肩部;疼痛性质一般为隐痛、胀痛。发作明显时出现剧痛、绞痛,有时改变体位可使症状减轻;疼痛一般无规律性,有时表现为空腹时痛。进食适量后可缓解片刻,但移时又痛;或入睡后疼痛,或黎明时疼作。起床早餐后痛可减轻:疼痛的发作或加重,常与饮食不当、情志不畅、劳累等因素有关。胆胃兼病时,一般常伴有嗳气多、得嗳觉舒、食欲差、脉象弦或细弦等症状。

胆病湿热互阻,肝胆失疏,胆液不循常道之时,可以出现目黄、溲黄、皮肤色黄。湿热充斥,营卫不和,可见寒热发作。出现上述诸症,说明胆病重。若伴有脘痛持续多日,突然缓解而大便色黑如漆,乃由气滞而中焦脾胃气虚,气郁化热,损及阴络,或脾气虚不能摄血。因此,胆胃俱病者在病程中尚需细心诊查,注意病情变化。往往由于病理因素尚存在,未经妥为调养,更因种种原因而使疾病发展。故应分别轻重缓急,提高警惕,及时做出针对性的处理。

祛湿务尽,和降相合为要。诸凡影响胆液(精汁)的生理形态及胆腑之功能,均与湿浊、湿热有关。复加饮食不慎,食滞内停。湿滞相合,常致病情发作或加重。因此,治当以祛湿为要,而祛湿力求务尽。否则,湿浊不祛,或祛之不尽,易致反复。胃宜降则和,胆亦属腑,胆随胃降,故和降之法亦为胆胃同病之主要治则,祛湿与和降应相辅运用。

胆病祛湿,常与清热合法。因胆腑之湿多从热化,与热相搏,成为湿热病理因素。湿热相合,氤氲难解,相互滋长,互相黏滞,可以成石。甚则瘀热不清,及于营卫,或酿成痈脓。祛湿与清热相合,亦即清胆化湿,适用于胆病发作较重之时,苔腻不渴,黄疸,胁痛,小溲黄。药如茵陈、碧玉散、青蒿、黄芩、厚朴、炒苍术、薏苡仁、金钱草、海金沙、茯苓、芦根之类。待症状改善,还需再用一段时间,务求湿热廓清,结合饮食调护,防其湿邪再生。若属热盛者,酌配黄连、银花、蒲公英、大黄等药。

用理气之品行气滞。徐景藩认为,胆胃有病,必有气滞。一般宜选用苏梗、枳壳(枳实)、青皮、陈皮、广木香、佛手片、香附等微辛微温药以理气。配用白芍、甘草。一则酸柔、和缓,制其辛温之味,以免耗气;二则舒挛定痛,可解脘胁之痛。此外,腑中有滞,理宜导之,有积宜消,有滞宜化。

现代药理研究,大黄不仅能增加胆汁的分泌,又能使肝胰壶腹括约肌舒张,且能促进肠管蠕动及胆囊收缩,是胆道炎症、结石疾患的常用药。可根据病情,掌握药量,煎剂后下,或另用沸水泡服,也可研成细粉过筛,每次1g,可根据病情增减其量,1日2次,以腑气通畅为度。芒硝利胆软坚,消除胆腑及肠中之燥结,可以煎剂后下,或以药汁趁热冲溶即服,也可兼作外敷之药,以上腹胁下疼痛痞硬好转或消失为度,是方便、有效、价廉的辅助治疗措施。

寒湿胆病,脾胃气虚者,则温通补益脾胃。胆病有少数湿从寒化,胃病脾胃气虚者,自当据证而治以温通或补益脾胃等法,佐以消滞、理气之品,内脏得以温养,气旺而腑行亦畅。胃阴不足者,滋养胃阴。同时,可配用川朴花、佛手花、广郁金、绿萼梅等理气利胆,微辛不燥。若肝病及胆,肝阴不足,酌配枸杞子、炒生地、紫丹参、当归、川楝子等,寓一贯煎之意而更胜一筹。为了不致碍湿,又能泄降阴虚所生之热。芦根、茵陈、金钱草、薏苡仁、蒲公英之类,亦可据证参用。

注意调理升降。纠正胆汁反流慢性胆囊炎、胆石症,或胆囊切除后,由于胆道功能障碍,伴有胆汁反流入胃者甚为多见,甚至从胃反流至食管,此乃引起慢性胃炎、食管炎之重要因素。徐景藩多年临床体会,运用辨证施治,结合降胆和胃方法,疗效较好。前述理气和降之法可以参考。而配用柿蒂、刀豆壳、旋覆花、代赭石、怀牛膝等,也颇有效验,可纠正胆汁反流。对某些顽固性病例,还需重视调理升降,善为配伍,俾升降相须,升中有降,降中有升,以降为主。如胃阴不足而兼胆汁反流,可于滋阴养胃方药中,据证选加木蝴蝶配佛手片,杏仁配青皮,竹茹配瓜蒌,代代花配刀豆壳,或加入桔梗、牛膝等等。能在升降法中认真推敲,相伍配用,每可收意外之效。

郑重申明:

由于每个人的体质和病情不同,本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治,不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要,应前往正规医院诊治,以免贻误病情。

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