益气养阴和胃行气治疗肝积

时间:2023-06-20 20:55:32  
内容摘要:以案说医邱健行:益气养阴和胃行气治疗肝积原创戈焰姚乃礼广东中医药2020-10-3006:41发表于广东邱健行生于1940年,首届全国名中医。广东省第二中医院主任中医师,博士生导师,广州中医药大学教授,全国老中医药专家学术经验继承工作导师。......
以案说医邱健行:益气养阴和胃行气治疗肝积
原创 戈焰 姚乃礼 广东中医药 2020-10-30 06:41 发表于广东

邱健行 生于1940年,首届全国名中医。广东省第二中医院主任中医师,博士生导师,广州中医药大学教授,全国老中医药专家学术经验继承工作导师。中华中医药学会理事,全国中医内科学会常务理事,中华全国瘀血证专业委员会副主任委员,广东省中医药学会常务理事,广东省内专业委员会副主任委员。

以案说医。医案是中医临床实践的记录,体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用,是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出以案说医栏目,以期传承精华,启迪我辈,共同进步。

基本资料
关某,女,时年47岁。初诊时间:2003年9月7日。

发病过程
上腹胀,嗳气,大便溏6年。
自述1997年,因呕吐鲜血1小时,在某院治疗,诊断为乙肝后肝硬化失代偿,行脾切除术,食管静脉断流术。术后6年来,反复上腹胀,嗳气,大便溏,长期服益气养阴、活血软肝中药,病情较稳定,未再呕血、解黑便,肝功能轻度异常。

首诊证候

现仍有上腹胀,嗳气,心烦,大便溏,日3次,口干,舌稍红,苔薄黄少津,脉弦细。

辨证论治

西医诊断:乙肝后肝硬化失代偿期。

中医诊断:肝积,证属肝阴不足、瘀血内积,兼脾气亏虚证。
此为肝阴不足,肝阳偏亢,肝火犯胃,加之脾气亏虚,故见上腹胀、嗳气、大便溏。内火偏盛,故见心烦,口干,舌稍红,苔薄黄少津。
治宜:益气养阴、和胃行气。拟方橘皮竹茹汤加减。
处方:橘红12g,竹茹12g,栀子12g,淡豆豉12g,沙参20g,玉竹20g,太子参15g,白芍15g,乌贼骨15g,枳实15g,甘草6g。7剂,水煎服,日1剂。

随诊过程
二诊(2003年9月14日):上腹胀、暖气及心烦稍好转,大便溏,日2次,口干,舌稍红,苔薄黄少津,脉弦细。
以健脾养阴、柔肝活血为法。
处方:沙参20g,玉竹20g,仙鹤草30g,旱莲草15g,灵芝18g,白花蛇舌草 20g,田七6g,丹参20g,怀山药18g,甘草6g,橘红12g,竹茹12g。7剂,日1剂,水煎服。

三诊(2003年9月22日):上腹稍胀,暖气减,大便溏,日2次,纳少,乏力,舌稍红,苔薄黄少津,脉弦细。
以健脾养阴、柔肝和胃为法。
处方:太子参18g,怀山药18g,白术12g,云苓18g,甘草6g,乌贼骨15g,,浙贝母20g,竹茹12g,仙鹤草30g,大枣30g,沙参18g,麦芽30g,白花蛇舌草20g。7剂,2日1剂,水煎服。

四诊(2003年10月8日):无明显不适,精神好转,大便日 1 次,成形,口干,舌稍红,苔薄黄少津,脉弦细。
以健脾养阴、柔肝软坚为法。
处方:灵芝10g,甘草6g,丹参20g,沙参20g,玉竹20g,女贞子18g,旱莲草15g,白花蛇舌草 20g,鳖甲20g。
以上方为基础方加减太子参、茯苓、怀山药、首乌、大枣,伴感冒时加减疏风解表药,2~3日1剂,先后连续服用一年余。

以上为患者治疗过程的典型部分,患者从1997年10月16日到2005年8月10日,8年期间,坚持服邱教授上述辨证汤药,病情控制理想,未再出现肝硬化门脉高压并发症,无上消化道出血、无腹水、无肝肾综合征。

至2006年10月8日访,诉肝区无不适,上腹无胀,纳正常,精神好,舌淡红,苔薄白,脉弦。面色略显红润,皮肤、巩膜无黄染。复查肝功能:ALT 44.3U/L,AST 40.7U/L,胆红素及白蛋白正常。乙肝两对半:HBsAg(+),HBsAb(—),HBeAg(—),HBeAb(—),HBcAb(+)。
到目前为止,患者一般情况可。

按语

肝硬化病位在肝,容易引导人首先想到治肝,而用疏肝、清肝、养肝、化肝瘀等法。其实,肝硬化常表现为乏力、食欲减退、腹胀、恶心或腹泻等脾胃症状,中医讲究辨证求因,审因论治。肝硬化表现脾胃虚弱症状,当从脾胃入手,“虚则补之”,正如《金匮要略》所说“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,实脾的含义,不仅局限为补脾,而应引申为调理脾胃功能,但其中最重要的仍是补益脾胃之气。
“肝体阴而用阳”,肝硬化多湿热疫毒深入血络,久郁成瘤。又兼肝阴暗耗。加之腹水聚积,或利水伤阴,耗损肝阴,故肝阴不足贯穿肝硬化始终,因此患者常常口干、皮肤干燥、尿少、面色干枯,舌红少苔。

邱教授常说治疗肝硬化在顾护脾胃外,一定要顾养肝阴,常常选用白芍、女贞子、旱莲草、玉竹、石斛等药性平和之品,尤其善用玉竹、石斛,认为二药养肝阴,药性平和,肝病多目疾,石斛养肝阴兼明目,肝硬化患者多因阴虚津枯肠燥而便秘,玉竹还可通便,促进毒素排泄,防止腑浊上攻清窍。一般避用当归、熟地过于滋腻,以免碍湿,不助脾运,临床验之,确实如此。

肝硬化由肝炎逐步演变而来,湿热之邪是肝炎的根本,蕴结体内,胶着难解,邪气留恋,邱教授主张以清热利湿为主,首选白花蛇舌草大剂重用,祛邪务尽;肝硬化气虚气滞,终至血瘀阻滞成癥,善用丹参、郁金、田七活血,邱教授称“丹参、郁金”金丹,为二者组成治气血病的药对,郁金为气中之血药,以行气解郁,活血止痛见长,丹参为血中之气药,功能养血、和血、活血而祛瘀,前者主气滞,后者主血瘀,气滞是血瘀之始,血瘀是气滞之果,两药相须为用。取鳖甲软坚散结,少用穿山甲,以免走窜破血,引起食管胃底静脉大出血。

肝硬化需要长疗程治疗,要向患者讲明,争取患者长期配合,力图缓治,日久见功,该患者前后疗程八年,疗效巩固,就是最好的例证。肝硬化患者要注意生活调理,饮食宜清润,忌温燥、劳累,忌坚硬食物。

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