益气健脾治疗肝硬化腹水案

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内容摘要:以案说医何世东:益气健脾治疗肝硬化腹水案原创何世东广东中医药2021-11-1615:00发表于广东何世东广东省名中医广州中医药大学东莞医院(东莞市中医院)内科主任,广州中医药大学兼职副教授,广东省中医药学会肾病专业委员会委员、风湿病专业委......
以案说医何世东:益气健脾治疗肝硬化腹水案
原创 何世东 广东中医药 2021-11-16 15:00 发表于广东


何世东 广东省名中医 广州中医药大学东莞医院(东莞市中医院)内科主任,广州中医药大学兼职副教授,广东省中医药学会肾病专业委员会委员、风湿病专业委员会委员、中医西结合学会广东省消化专业委员会委员。传略被《广东中医看病手册》、《中国当代中医名人志》等收录。

医案是中医临床实践的记录,体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用,是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出以案说医栏目,以期传承精华,启迪我辈,共同进步。

基本资料

某男,时年48岁,2012年2月21日初诊。

发病过程:患者患有“慢性乙肝”病史10余年,未系统治疗,近半个多月来上腹部胀满伴黄疸,已发展至肝硬化腹水(失代偿期)。肝功提示,总胆红素 120.8umol/L,直接胆红素 65.8umol/L,间接胆红素 55umol/L,谷草转氨酶 295U/L,谷丙转氨酶 397U/L;甲胎蛋白 25.69IU/ml;HBV-DNA 2.72E+04/ml;腹部CT平扫+增强提示:(1)肝内多发囊肿、慢性胆囊炎;(2)肝硬化伴腹水;(3)脾大。腹部超声示:中量腹水。
首诊证候

刻诊:诊时症见上腹部胀满不适,餐后明显,伴有面黄、尿黄、眼黄,纳差,口干、口淡,无恶寒发热,无恶心欲吐,无泛酸嗳气,无腹痛,双下肢无浮肿,小便量一般,大便4-5次/天,质正常。舌瘦红,苔薄白腻,脉弦细数。

辨证论治

西医诊断:肝硬化(失代偿期)。
中医诊断:臌胀。
证属:气虚水聚,气滞血瘀,兼夹湿热证。
治法:行气活血、利湿退黄、益气软坚。
处方:
茵陈30克,田基黄30克,赤芍15克,莪术12克,丹参15克,砂仁5克(后下),半枝莲20克,大腹皮20克,黄芪20克,茯苓30克,白术15克,薏苡仁30克,茜草12克,栀子炭10克。7剂,水煎服,每日1剂,并嘱咐患者宜进食易消化食物,少食多餐,禁辛热煎炸及油腻之品。

随诊过程

二诊:2012年2月28日

服上方药后,腹胀较前减轻,皮肤及巩膜黄染有所消退,时腹痛,肠鸣,大便溏,3-4次/天,舌瘦,苔白腻,脉细。

处方:上方减去赤芍、半枝莲、茜草、栀子炭,加用党参15克、三七5克。7剂,水煎服,每日1剂。

三诊:2012年3月8日

精神好转,症状减轻,皮肤及巩膜黄染较前逐渐消退,仍有口干、乏味,胃纳有所改善,大便1次/天,苔白腻,脉弦细。2012年3月6日复查肝功提示,总胆红素 42.4umol/L,直接胆红素 17umol/L,间接胆红素 25.4umol/L,谷草转氨酶 66U/L,谷丙转氨酶 84U/L。腹部超声示:少量腹水。

处方:上方减去薏苡仁、香附,加用半枝莲20克、白芍15克。10剂,水煎服,每日1剂。

四诊:2012年3月20日

服上方药后,大便稀,1-2次/天,仍有少许面黄、皮肤黄,小便转清,餐后少许腹胀,口干,纳眠可,舌瘦,苔薄白腻,脉弦细数。

处方:上方减去半枝莲,加用茜草12克、山药15克、五指毛桃30克、薏苡仁30克。10剂,水煎服,每日1剂。

五诊:2012年3月29日

腹胀、黄疸均较前明显改善,自觉疲乏,餐后胃胀,小便黄,大便1次/天,纳眠可,舌瘦,苔薄白,脉细。

处方:上方减去茜草、五指毛桃、大腹皮、三七、田基黄,加用女贞子15克、五味子8克、柴胡12克、香附12克。7剂,水煎服,每日1剂。

六诊:2012年4月10日

少许面黄,小便黄,疲乏,那可,舌红,脉弦细。2012年4月8日复查肝功提示,总胆红素 23.3umol/L,直接胆红素 8.7umol/L,间接胆红素 14.6umol/L,谷草转氨酶 51U/L,谷丙转氨酶 48U/L;甲胎蛋白 24.25IU/ml;腹部超声示:更少量腹水。

处方:上方减去柴胡、香附,加用半枝莲15克、炙甘草5克、茜草10克。10剂,水煎服,每日1剂。

七诊:2012年5月3日

上述症状好转,餐后腹胀,大便稀,1次/天,舌红,脉细。

处方:上方去茵陈、白芍、五味子、山药、茜草、炙甘草,加用香附12克、桃仁12克、红花5克、三七5克、五指毛桃30克。10剂,水煎服,每日1剂。

八诊:2012年6月21日

精神好转,腹水消退,纳眠可,二便调,舌瘦红,脉弦细。2012年6月16日复查腹部超声示:无腹水。

处方:上方减去三七、桃仁、红花、香附、砂仁、五指毛桃,加用白芍15克、茵陈15克、甘草5克、牡蛎30克。15剂,水煎服,每日1剂。

九诊:2012年7月10日

精神好,上腹不适,餐后腹胀,二便调,舌瘦红,苔薄白,脉弦细。

处方:上方减去党参、甘草,加鳖甲15克、香附15克。15剂,水煎服,每日1剂。

效果:2012年8月25日复查肝功提示,总胆红素 20umol/L,直接胆红素 3.6umol/L,间接胆红素 16.4umol/L,谷草转氨酶 44U/L,谷丙转氨酶 45U/L;甲胎蛋白 11.3IU/ml;CEA 4.72U/ml;HBV-DNA(-)。

2012年11月15日随访,患者无不适。

按语

辨证思路:本案例是单纯中药治疗,属于中医“臌胀”范畴,病性多为“本虚标实”,治疗上宜标本虚实兼顾,应用益气健脾、清热利湿、行气软坚、活血祛瘀为法,治疗半年,每次均根据接诊时的具体症状稍微调整辨证加减用药。

治疗经验:何主任提出肝硬化腹水不同时期,其侧重点不同,早期以气滞湿热黄疸为主,治以行气利水退黄为先,健脾活血软坚为辅;中期,腹水黄疸渐退,治疗宜逐渐加强健脾益气药物的比例;恢复期,腹水消退,改用健脾益气、活血软坚为主,从而使疾病转危为安,甚而得以痊愈。但总的治则没有改变,取得了较好的效果,患者症状消除,体力好转,恢复正常工作,而且检验结果提示肝功、乙肝两对半及乙肝DNA均转阴性。随访几年仍无复发,一切良好。。

郑重申明:

由于每个人的体质和病情不同,本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治,不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要,应前往正规医院诊治,以免贻误病情。

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