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治疗外感发热经验

时间:2023-06-20 10:19:54  
内容摘要:全国名中医张西俭:治疗外感发热经验中国中医​药报广东中医药2022-12-1715:00发表于广东张西俭全国名中医(1944.5-)张西俭,全国名中医,重庆市中医院主任医师。外感发热临床以呼吸系统、消化系统、泌尿系统疾病较为多见,属中医学“......
全国名中医张西俭:治疗外感发热经验
中国中医​药报 广东中医药 2022-12-17 15:00 发表于广东

张西俭 全国名中医(1944.5-)

张西俭,全国名中医,重庆市中医院主任医师。外感发热临床以呼吸系统、消化系统、泌尿系统疾病较为多见,属中医学“温病”“热病”和广义“伤寒”的范畴。张西俭擅长治疗各种外感发热证,尤其对各种高热证有丰富的辨治经验,学术上赞同寒温、内外统一的观点,强调病因多内外合邪,难治性发热多邪毒致热,临床治疗重视疏散外邪、清解热毒兼通调气机。随张西俭临诊二年余,稍有心得,现将其学术观点及辨治经验简述如下,以飨同仁。

临证经验

一、辨证

辨寒热属性 寒热之邪对人体气机运动影响各不相同。如外感寒邪之表寒实证,因寒性收引,寒束肌表则脉气内收与趋表抗邪运动共同作用,呈现脉浮弦(紧),症见恶寒、体无汗、小便清。外感表寒虚证,因卫阳本虚而感风寒,故脉气浮动但乏力,呈现脉缓,此脉缓即脉虚之称(虚、细、濡、弱),症见汗出、恶风(寒)。尿赤或鼻气发烫与否,是寒温辨识要点之一,有尿赤或鼻气发烫者,必为温证。发热高低不能作为寒温区别因素。

辨病位 病位在表,脉多浮,必无脏腑里证,这是辨病位大纲。临床也有例外,如上述表寒实证,当外邪对脉气收引作用过大时,脉之弦(紧)不在浮位,而出现在中、沉位,需综合四诊分析,不可误断为里证。

辨兼夹之邪 无论感寒、感温,临床多见卫气同病,常见脉浮、渴饮,其脉象在风寒合肺热时,脉浮弦而滑数,咳嗽较剧甚至咳喘。温证卫气同病,因卫分气分两阳相合,故脉滑盛较甚。阳明气分热,其热势炽、渴饮、脉洪大,因具浮亢之象,有表分热毒因素,因而用表里兼清,共泄热邪之法较单一白虎法有效。

辨邪正盛衰 邪气之盛衰与正气之虚实以脉力为辨。脉力强者,邪气盛而正气亦不衰;脉力弱者,多为正气不足,结合病位辨肺、脾、肾气之不足;亦有年老久病之人,脉力似亢但脉幅巨大,提示正气亏虚失于摄纳,临床当予人参、黄芪、麦冬、山茱萸肉、五味子类补肾纳气药物。

二、治疗

疏散外邪,多据发病季节及热型特点辨证用药 据热型特点用药,以表证为例,腠理固密之人感寒,邪盛正亦不衰,脉弦紧、无汗而恶寒重、发热轻,固当以麻黄、桂枝类解表散邪,但必须与柴胡、葛根或柴胡、黄芩合用;虚人外感,腠理不密,发热汗出,脉气虚弱者,正邪交争不剧烈,如太阳表虚证之发热则可以桂枝、芍药解肌和营,可据邪正形势,适当加强扶助正气或温阳散邪。外邪渐入,邪正交争如少阳证的寒热往来、口苦、脘痞、苔薄腻、脉弦,但见其中一二症即以柴胡、葛根、青蒿、黄芩类外疏内清。温邪从口鼻而入者,发热迅速且兼见鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽等肺系症状,以辛夷花、薄荷、桑叶、菊花、银翘类通窍利咽、透散风热。故治外感热病标证首当疏散外邪。临床当据热型特点,分辨感邪途径、感邪性质而酌选辛凉或辛温解表法,切忌不辨寒热,片面崇辛凉、黜辛温。此外还需分析邪正的虚实关系,考虑患者体质、有无宿疾等因素。

清解热邪,可据证候明确病位选择用药 临床以热毒上壅和痰热郁肺证常见。症以咽痛、咽部扁桃体肿大甚至化脓明显的属热毒上壅为主,选择如野菊花、蒲公英、板蓝根、黄芩、金银花、连翘、牛蒡子等清热解毒药;症以咳嗽剧烈、咳痰量多、胸痛胸闷等为主属痰热郁肺,选择清肺化痰、解毒排脓药如浙贝、瓜蒌、鱼腥草、金荞麦、忍冬藤等。临床还可酌情从二便清解里热,兼有湿热者,宜利湿泻热,用泽泻、车前子、滑石、木通类;兼有腑气不通者,以牛蒡子、瓜蒌、草决明、芦荟甚至大黄通腑泻热。

通调气机 张西俭尤其善用此法,临床常以枳壳、香附、紫苏梗、砂仁类疏肝胃之气,杏仁、桔梗、前胡、瓜壳类宣降肺气,蝉蜕、僵蚕、柴胡、薄荷、桂枝、麻黄类疏达表里。如平素脾运不健或豪饮善啖者,罹患外感证,则易出现湿邪与积滞交阻之证,气机痹结、郁热内发,其脉弦郁(郁指脉幅低)或滑满有力,其苔糙腻满舌,使用一般方法很难退热,需运用柴平汤加茵陈蒿、藿香、炒三仙、广木香、石菖蒲、蚕沙、鱼腥草等施治。以上宣透、清解、通调诸法,当随症加减、灵活施治,可多法并举、多方并用。张西俭强调宣、清、通三法以清法最为核心,但切忌孤立运用。张西俭施治外感发热极其重视清热解毒法的运用,即使外感寒证、湿证也必用其药,常用药如忍冬藤(花)、连翘、黄芩、板蓝根、鱼腥草、淡竹叶、芦竹根等。

典型医案

汪某,男,时年10岁,2010年8月25日首诊。发热7天不退就诊。7天前到异地旅游突发高热41℃,伴恶心、呕吐,立即回渝,已静脉输“头孢克肟”,服“美林”等6天,截至就诊前,体温仍在39℃,高热不退。患者神疲、喜卧,纳呆,便结,口臭。查脉细小滑郁数,舌红、苔薄黄腻以舌中部明显。证属暑热夹湿,郁遏气机。

处方:藿香、佩兰、青蒿、荷叶、黄芩、滑石、蚕沙各10g,茵陈蒿15g,清暑化湿;浙贝母、射干各10g,连翘30g,化痰利咽;姜黄6g,蝉蜕、僵蚕、石菖蒲各10g,通调气机;忍冬藤50g,板蓝根、鱼腥草各30g,清热解毒。共2剂,要求首剂当日午夜前服完。患者当天高热即退,次日起未再发热。第3日就诊,诸症减轻,脉象已趋平静,滑数不显。予化湿清暑理气诸味减量,续服2剂以巩固疗效。

按:本例儿童患者,结合发病季节,舌脉特征辨暑热夹湿、郁遏气机。湿热裹夹,热势缠绵、数日难退;阻滞中焦,胃失和降则恶心、呕吐、纳呆;郁遏气机故脉见滑数而郁。治以清暑化湿为主,兼调畅气机。清暑解毒、理气化湿诸法合用,暑热得解,暑湿得化,气郁得疏而高热方退。此例虽有神疲喜卧等暑伤气阴之象,但结合症、舌、脉,可知湿热之邪困阻中焦、郁遏气机,滋养之品生湿碍脾,故需待湿化热清,郁热已解方可用补气养阴扶正之法。

郑重申明:

由于每个人的体质和病情不同,本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治,不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要,应前往正规医院诊治,以免贻误病情。

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