高血压

五脏相关,以肝为主辨治高血压

时间:2023-06-16 23:28:07  
内容摘要:【以案说医】邓铁涛:五脏相关,以肝为主辨治高血压原创 刘成丽 邱仕君 广东中医药 2020-09-23 18:00 发表于广东▲邓铁涛(1916.10-2019.01)首届国医大师、国家级非物质文化遗产中医诊法代表性传承人,广州中医药大学终身教授,广州中医药大学第一附属医院中医内......
【以案说医】邓铁涛:五脏相关,以肝为主辨治高血压 原创 刘成丽 邱仕君 广东中医药 2020-09-23 18:00 发表于广东 ▲邓铁涛(1916.10-2019.01)首届国医大师、国家级非物质文化遗产中医诊法代表性传承人,广州中医药大学终身教授,广州中医药大学第一附属医院中医内科创始人之一,现代著名中医学家。国家科技进步奖二等奖、中医药抗击非典特殊贡献奖、首届中医药传承特别贡献奖、中华中医药学会终身成就奖、新中国成立70周年纪念章获得者。(摄像 陈安琳) 每天18时,以案说医。医案是中医临床实践的记录,体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用,是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目,以期传承精华,启迪我辈,共同进步。 【基本资料】 林某某,男性,时年53岁。因“反复胸闷、气促10天,加重3天”,于2001年4月2日入院。 01 【发病过程】 患者于入院前10天开始出现胸闷、气促,伴心悸,活动时加剧,曾在门诊服中药治疗,症状无明显好转。于3月31日,上述症状突然加重,气促、呼吸困难,不能平卧,汗出、紫绀,即到我院急诊科就诊,拟诊“急性左心衰”,予吸氧、强心、利尿、扩张血管等治疗,症状稍缓解,为进一步诊治,收住本科。 入院时症见:神清,疲倦乏力,胸闷,活动时气促,心悸,纳谷一般,二便调,舌淡暗,苔白厚腻,脉细。 体格检查:T:37.2℃,P:92次/分,R:20次/分,BP:150/100mmHg,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。心尖搏动呈抬举样,向左下移位,心界向左下扩大,心尖部闻SM2/6吹风样杂音。 理化检查:尿蛋白(++),BuN:9.6mmol/L,Cr:301umol/L,纤维蛋白原:5.08 g/L;全胸片示:主动脉迂曲、延伸,心影增大、靴形心;心电图示:左心室肥厚,伴心肌劳损;心脏彩色多普勒:符合高血压所致超声改变,左心收缩功能减退,左室射血分数(EF)31%;眼底检查示:视网膜动脉硬化Ⅲ级。 西医诊断:1.3级高血压,极高危组,2.高血压性心脏病,慢性心功能不全,心功能Ⅲ级,3.高血压性肾病,慢性肾功能不全,氮质血症期。 入院后中医治疗以益气除痰、活血祛瘀为法,汤药以温胆汤加减治疗,并予圣通平、倍他乐克、安体舒通、洛汀新等药降压治疗。病人血压不稳定,波动于130~180/85~115mmHg之间,仍觉疲倦乏力、胸闷气促,于4月5日请邓铁涛教授会诊。 02 【首诊证候】 患者面色晦暗,准头无华,舌质淡嫩,边有齿印,白苔满布、质润,左关脉浮、尺脉弱,右寸、尺脉弱。 03 【辨证论治】 诊断:胸痹 辨证:脾肾俱虚、痰湿内阻。 治法:健脾益气、除痰利湿。 处方:橘红6克、法半夏10克、云茯苓15克、枳壳6克、竹茹10克、五爪龙30克、党参15克、白术18克、牛膝15克、豨莶草10克、石决明40克(先煎)、甘草3克。 04 【随诊过程】 服七剂后患者胸闷、气促消失,血压稳定于120~140/75~90mmH克之间,但仍觉神疲乏力,于4月12日再请邓教授会诊,见患者面色垢,准头稍有华,舌质淡,边有齿印,满布白苔,尺脉弱,辨证同前,治疗继予健脾补肾、利湿化浊。 处方:橘红6克、法半夏12克、云茯苓15克、枳壳6克、竹茹12克、五爪龙30克、党参20克、白术20克、牛膝15克、桑寄生30克、薏苡仁30克、川朴花6克。 服三剂后患者疲倦乏力改善,复查尿蛋白(+)、BUN:11.1mmol/L,Cr:222umol/L,纤维蛋白原:2.81g/L;心电图示:左心室高电压,伴心肌劳损。 于4月15日出院,门诊服原方七剂巩固疗效,随访2月病情稳定无特殊。 05 【按语】 辨证思路:中医无高血压病之病名,根据本病的主要症状及其发展过程,属于中医之“眩晕”、“头痛”、“肝风”、“中风”等病证的范围。邓教授认为引起高血压病的原因很多,首先是情志失节,如心情不畅、恼怒与精神紧张等,此外,过嗜烟酒辛辣、肥甘厚腻,均可引起肝失疏泄、肝阳过亢、痰浊上扰和肝肾阴虚的等病理变化,而导致高血压病的发生。 从高血压病的证候表现来看,其受病之脏主要属于肝的病变,而肝脏的阴阳得以平衡,又与其他各脏有密切的关系。治疗高血压,调肝是重要的一环,但疾病变化多端,不能执一,应辨证论治。 高血压病早期,宜平肝潜阳,用“石决牡蛎汤”(基本方:石决明(先煎)30克,生牡蛎(先煎)30克,白芍15克,牛膝15克,钩藤15克,莲子心6克,莲须10克); 中期宜健脾益气,用“赭决七味汤”(基本方:黄芪30克,党参15克,陈皮3克,法半夏10克,云苓15克,代赭石(先煎)30克,草决明30克,白术15克,甘草3克); 后期宜补肝肾潜阳,用“肝肾双补汤”(基本方:桑寄生30克,首乌24克,川芎9克,淫羊藿9克,玉米须30克,杜仲9克,磁石(先煎)30克,生龙骨(先煎)30克); 久患高血压病者,宜滋肾养肝,用“莲椹汤”(基本方:莲须12克,桑椹子12克,女贞子12克,旱莲草12克,山药15克,龟板(先煎)30克,牛膝15克)。 治疗经验:若以气虚痰浊为主的高血压患者,邓教授喜用加参温胆汤益气除痰祛瘀;若年老久病者,肾精亏虚,元气不足,用六味地黄丸加减以补肾;肾阳虚为主者,可用“附桂十味汤”(肉桂、熟附、黄精、桑椹、丹皮、云苓、泽泻、莲须、玉米须、牛膝);若肾阳虚甚兼浮肿者,用真武汤加杜仲、黄芪;中气不足,以四君子汤化裁;脾阳不足致肝阳相对偏亢,治疗当升脾阳而降肝阳,方用四君子汤配干莲叶和扁豆花健脾升阳兼解暑,用龟板以潜肝阳,素馨花舒肝气。 对于兼症之加减,亦应详查症脉。舌光无苔加麦冬、生地;苔黄、脉数有力加黄芩;苔黄干兼阳明实热便秘者,可加大黄之类泻其实热;苔厚腻去莲须加茯苓、泽泻;头痛甚者,加菊花或龙胆草;头晕甚加天麻;失眠心悸加夜交藤或酸枣仁、柏子仁;兼脾虚者加黄芪、党参、五爪龙、太子参、吉林参、云苓、淮山、扁豆衣、甘草之属健脾益气;兼肝阳上亢者,加用菊花、白芍、钩藤、生牡蛎平肝潜阳;兼肝肾阴虚者,加首乌、桑寄生、桑椹、女贞子、牛膝之属;若兼血瘀者,加丹参、川芎、田七末等活血祛瘀。 本案患者合并有心衰,证属脾肾俱虚、痰湿内阻。方药以温胆汤加减益气除痰,兼肝肾阴虚者加首乌、桑寄生、牛膝等;兼瘀者加丹参、五爪龙活血祛瘀;肝阳上亢者,加用菊花、白芍、钩藤、生牡蛎平肝潜阳;脾肾虚者加党参、五爪龙健脾益气。高血压的发生中医认为与恣饮膏粱厚味及形体肥胖有关。恣饮膏粱厚味,伤脾生湿生痰化热;肥人多痰湿,痰湿随气血流行,内而脏腑,外而筋肉,其停滞与流动,必然影响、阻碍气血的正常运行,痰血交结,而成痰瘀。而患者年轻,除痰浊、气血外,尚有肝阳上亢,三者相互为因,相互影响而上犯巅顶,扰乱清窍而发病。故选用温胆汤加平肝潜阳滋阴之品而取得满意疗效。 临证体会:邓教授经验,浴足对高血压病有着较好的辅助治疗作用。邓教授常用浴足方:牛膝30克,川芎30克,天麻15克,钩藤10克,夏枯草10克,吴茱萸10克,肉桂10克。上方加水2000ml煎煮,水沸后10分钟,取汁趁温热浴足30分钟,上下午各一次,2~3周为一疗程。另外,广东草药红丝线有降压作用,可用红丝线30克,瘦猪肉100克煎水饮用。 此外,邓教授强调对高血压病的治疗,务宜“审证求因,合理用药,调养巩固”。除药物治疗外,配合日常的调养锻炼同样重要。高血压病患者,坚持早上户外散步,睡前做气功、太极拳、八段锦以配合治疗,收效甚佳。同时,合理安排工作与休息时间,对缓和高血压和巩固疗效颇有好处。 邓教授本人1980年患高血压,辨证为肝肾虚兼气虚,方用黄芪30克,桑椹子、杜仲12克,首乌20克。除服上药外,每日早、午、晚坚持散步四十分钟月余而愈。1987年底高血压又复发,由于年事已高又工作过忙,血压高达230/110 mmHg,用中药效果不明显,用西药降压素,血压可降但不持久。 邓教授分析此次发病与工作过劳有关,每—工作用脑,血压便上升可以为证。中药调理跟不上消耗故无效。于是决定不服药,但每天测血压一至二次,监测血压之波动,只于过高时服一片降压素,主要用休息加气功(站功,全身放松)治疗。如是坚持数月,从全休到半休的情况下,血压逐步下降,维持在140~160/70~80 mmHg水平。

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