水肿

治疗淋证案祛湿通淋健脾补肾

时间:2023-06-21 17:16:42  
内容摘要:以案说医王孟庸:祛湿通淋健脾补肾治疗淋证案全身浮肿3年余、尿频、尿热间作半年。刻诊:面部眼睑浮肿,腰骶部及双下肢重度凹陷性水肿,四肢末梢麻木感,倦怠乏力,纳眠可,尿频尿热尿痛,大便干,舌质淡暗、体胖大、有齿痕,苔黄腻,脉沉细。
以案说医王孟庸:祛湿通淋 健脾补肾治疗淋证案
原创 王孟庸 广东中医药 2021-08-27 15:00 发表于广东

王孟庸(1939年生),第一批广东省名中医,深圳市名中医,深圳市中医院主任中医师,全国名老中医药专家传承工作室专家。

医案是中医临床实践的记录,体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用,是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出以案说医栏目,以期传承精华,启迪我辈,共同进步。

基本资料

刘某某,女性,68岁,2012年4月8日初诊。
首诊证候
主诉:全身浮肿3年余、尿频、尿热间作半年。

刻诊:面部眼睑浮肿,腰骶部及双下肢重度凹陷性水肿,四肢末梢麻木感,倦怠乏力,纳眠可,尿频尿热尿痛,大便干,舌质淡暗、体胖大、有齿痕,苔黄腻,脉沉细。

既往病史:2型糖尿病史15年余,2010年3月诊断为“糖尿病肾病V期”。

辅助检查:尿常规示尿葡萄糖(+),尿蛋白(++++),白细胞511/µL,血清总蛋白54.7g/L,血清白蛋白23.9g/L;24h尿蛋白定量7663.9mg/24h,尿量2.1L。

辨证论治

中医诊断:水肿、淋证(脾肾亏虚,湿瘀内蕴)。
治法:先后以祛湿通淋、健脾补肾活血为法。
处方:先后用猪苓汤、自拟健脾益肾方加减。
猪苓30克、阿胶(烊化)10克、五味子10克、荆芥穗15克、柴胡15克、黄芩15克、黄芪30克、当归15克、车前子(包煎)15克、丹参20克,5剂。
按语:患者膀胱刺激征明显,结合尿检西医诊断泌尿系感染,五味子、荆芥穗、柴胡、黄芩、车前子乃治疗泌感效药,配合猪苓以清热利尿通淋以治其标急;同时倦怠乏力等脾气虚之本虚亦明显,少加健脾之品,以黄芪托补,并起助行水之功。
随诊过程

二诊:2012年4月15日

症状:面部眼睑浮肿消,腰骶部及双下肢水肿稍减,尿热尿痛感缓解。

处方:黄芪30克、当归15克、五加皮10克、猪苓15克、水蛭5克、桃仁10克、红花10克、白术20克、菟丝子15克、女贞子20克、熟地黄15克、紫苏叶15克、紫河车(先煎)5克、鹿角霜(烊化)10克,14剂。

按语:患者膀胱刺激征缓解,去车前子、荆芥穗、柴胡、黄芩等治疗泌尿系感染之药。其大量蛋白尿、血清蛋白低下,浮肿,舌淡暗、胖大有齿痕,脉沉细,为脾肾亏虚、精血不足兼水、瘀内阻之证,加补肾固涩、健脾养血、活血药以标本兼治。

三诊:2012年5月12日

症见:腰骶部无明显水肿,双下肢轻度浮肿,小便可,大便稍干。复查 TP64.3g/L,ALB282g/L;24h尿蛋白定量3103.7mg/24h,尿量2.1L。

处方:上方去桃仁、红花、苏叶,加沙参15克、丹参15克、玄参10克、大黄炭10克,14剂。

守方加减再服用半年,复查24小时尿蛋白定量维持在0.9~17克之间,水肿未发。

按语

患者来诊时糖尿病肾病多年,伴热淋半年,全身水肿较甚;鉴于其消渴日久,伤阴耗气,阴伤及血则精血不足,阴虚则生热,气虚无以行水、行血,加之“久病必瘀”,故湿、瘀、热互相积聚于肾之络脉,,下注膀胱、停聚下肢甚则全身腑窍,而致淋、致肿。此种淋证,有糖尿病之阴虚内热基础,故治疗上首先采用猪苓汤加减治疗淋证,缓解患者突出的不适症状。而水肿非一朝一夕形成,其消除亦非一朝一夕之事,待膀胱刺激征缓解,再以益气养阴/血、化瘀利水之法治之,当以脾肾同补,并加血肉有情之品培补,方达标本兼治之效。

郑重申明:

由于每个人的体质和病情不同,本案中的方药和计量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治,不得照搬使用本案中的处方和计量。广大读者如有需要,应前往正规医院诊治,以免贻误病情。

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