水肿

治疗水肿(多器官功能衰竭)案

时间:2023-06-21 17:16:42  
内容摘要:治疗水肿(多器官功能衰竭)患者身目黄染,神疲乏力,气短声怯,胸闷,咳嗽,腹胀膨隆,全身重度浮肿明显,水肿平脐平踝,犹如装满水的胶袋塌陷于床,不可动弹,所谓“附肿肉如泥,按之不起”,皮肤抚之湿润,纳食不振,尿少,舌绛红暗,苔薄微黄腻,脉沉细弱而数。辨证论治西医诊断:多器官功能衰竭。中医诊断:水肿。
以案说医何世东:温脾肾阳,利湿祛黄治疗水肿(多器官功能衰竭)案
原创 何世东 广东中医药 2021-12-03 15:00 发表于广东

何世东 广东省名中医,第三批全国名中医传承工作室指导老师,东莞市名中医,广州中医药大学教授,享受国务院特殊津贴专家,现任世界中医药联合会名医传承工作委员会理事;东莞市中医药学会理事;历任广东省中西结合学会消化资深专家委员会委员;广东省中西结合学会脾胃消化病专业;广东省中医药学会风湿病专业委员会委员;广东省中医药学会肾病专业委员会委员;广东省中西医结合虚证与老年医学会常委委员。

医案是中医临床实践的记录,体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用,是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出以案说医栏目,以期传承精华,启迪我辈,共同进步。

基本资料

张某,男性,时年78岁。2011年9月11日初诊。

发病过程:患者既往冠心病、前列腺肥大病史多年。主因2011年6月28日始受凉后出现咳嗽、咳痰,伴胸闷痛不适及气促,夜间不能平卧,每次胸闷持续数分钟至1小时不等,多数可自行缓解,无端坐呼吸或夜间阵发性呼吸衰竭,无咳粉红色泡沫痰,曾到外院住院治疗,考虑“冠心病、肺部感染”,予抗感染、强心、利尿治疗后,3周后症状无明显缓解,出现尿量减少,血钾升高,四肢浮肿。

于2011年9月3日转至省级医院就诊,完善相关检查,血常规:白细胞 5.70×10e9/L,中性粒细胞百分比 65.2%,红细胞 3.34×10e12/L,血红蛋白 87g/L。尿常规:比重 1.020,隐血(+++),蛋白(+),红细胞(+)。大便常规:潜血阴性。超敏肌钙蛋白T:104.2pg/ml。生化:丙氨酸氨基转移酶 128U/L,门冬氨酸氨基转移酶 164U/L,血白蛋白 16.8g/L,血糖 6.32mmol/L,尿素氮 13.32mmol/L,肌酐 152umol/L,尿酸 705umol/L,D-二聚体 1.4mg/L,血钾 3.7mmol/L,BNP 30882pg/ml。甲功五项:促甲状腺素 5.92uIU/ml,三碘甲状腺原氨酸 2.78pmol/L。胸片提示:两肺渗出性病变,两侧少量胸腔积液,心影增大,考虑感染可能性大,不除外合并肺水肿。

心脏超声心动图提示:扩张型心肌病变,全心增大,室壁变薄,二尖瓣开放幅度变小,收缩幅度减弱,二三尖瓣中重度返流,升主动脉增宽,主动脉瓣退行性变伴轻度返流,左室收缩、舒张功能减低。

腹部超声提示:淤血肝,胆囊结石。患者于入院第3天黄疸显现,并出现咳嗽、气急,肺部可闻及湿罗音,腹部胀大,下肢浮肿,从9月3日至9月5日,3天共使用速尿1130mg,间以小剂量多巴胺20mg/日微泵静脉滴注,小便仍不见增多;于9月5日血透,至9月9日共透析4次。发病以来,补充人血白蛋白530g,至9月9日心功能稍改善,肺部感染基本控制,间中咳嗽、咳痰,偶发胸闷痛,夜间仍不能平卧,但仍尿量少,少于300ml/日,全身浮肿明显,皮肤渗液,多次告病危,患者及家属商议后考虑其年龄大及当地风俗愿寿终于祖屋,遂留置尿管自动出院。但家属见患者痛苦不堪,遂特邀请何主任前往会诊。
首诊证候

主诉:膀胱癌膀胱切除术后半年余。
刻诊:患者身目黄染,神疲乏力,气短声怯,胸闷,咳嗽,腹胀膨隆,全身重度浮肿明显,水肿平脐平踝,犹如装满水的胶袋塌陷于床,不可动弹,所谓“附肿肉如泥,按之不起”,皮肤抚之湿润,纳食不振,尿少,舌绛红暗,苔薄微黄腻,脉沉细弱而数。

辨证论治

西医诊断:多器官功能衰竭。
中医诊断:水肿。
证属:阴水,脾肾阳虚,湿浊内蕴。
治法:温脾肾阳,利湿祛黄。
处方:
真武汤化裁,茯苓30克,白术15克,薏苡仁30克,蛇舌草20克,黄芪30克,泽泻15克,刺五加20克,茵陈30克,五味子10克,党参20克,熟附子6克(先煎),山药20克,大腹皮30克,生姜3片。5剂,日1剂,水煎,分多次少量服。

随诊过程

二诊:2011年9月15日

3剂后患者出现腹泻,深茶色尿变成黄色尿,尿量增加至500ml/日,仍水肿明显,去蛇舌草,继续服5剂。

三诊:2011年9月21日

症见半坐位,颜面浮肿,身目黄染较前消退,全身乏力,时呕吐,胸闷,间中咳嗽,舌绛红,苔薄白润,脉沉细弱而数。

处方:茯苓30克,白术30克,党参20克,黄芪30克,山药20克,茵陈20克,桂枝10克,薏苡仁30克,大腹皮20克,当归15克,白芍15克,泽泻15克,刺五加20克,熟附子5克(先煎),生姜3片。5剂,水煎,分多次少量服。

四诊:2011年9月27日

患者觉口干,皮肤抚之干爽,四肢浮肿较前明显消退,尿量增加至800ml/日,舌绛红,苔薄白,脉沉细弱。三诊方去桂枝、熟附子。予5剂。

五诊:2011年10月8日

患者颜面、下肢、阴囊水肿,上肢浮肿消退,无呕吐,间中咳嗽胸闷,四肢乏力,可下床活动少许,胃纳改善,尿色淡黄,尿量约800ml/日,大便粒状难解,舌绛红,苔薄白。

处方:黄芪30克,白术30克,茯苓30克,炙甘草8克,党参20克,大腹皮20克,当归15克,熟附子5克(先煎),白芍15克,泽泻15克,山药20克,刺五加20克,鸡内金10克,肉苁蓉12克,猪苓12克,生姜3片。

效果:上药服10剂后,患者浮肿基本消退,诸症状明显缓解,可下地活动。再服10剂后可外出活动,遂继续服用上方7剂后停中药。

患者服药期间每日以黄芪20克、茯苓30克、山药20克、陈皮3克、当归15克另炖瘦肉汁以顾护脾胃。

随访至2015年9月,患者可自行步行至三楼,无需搀扶,无明显不适,活如常人。

按语

本例患者肺功能、肾功、肝功损害,血清白蛋白甚低,高度水肿,在西医应用大量抗生素、速尿,补充血白蛋白及血液透析治疗等,病情一直无明显好转,水肿越来越严重,精神、体力甚差。此因阳气衰微,阳衰不能化气,虽补充大量白蛋白,皆属中医所言“补阴也,不能振阳气”。抗菌消炎、输液,水为阴邪,犹雪上加霜,正如《景岳全书·传忠录》所云:“元阳者,即无形之火,以生以化,神机是也,性命系之。”张介宾在《类经附翼》中指出:“天之大宝,只此一丸红日;人之大宝,只此一息真阳。”患者病情危笃,一线残阳将绝!面对此之危重病例,首诊一方面配用真武汤合黄芪、桂枝、五皮饮等温补脾肾之阳气,另一方面配用茵陈、蛇舌草解毒祛黄,透邪外出,攻邪而不伤正,补虚而不留邪,充分发挥了中医药救治危重症的独到之处,从而取得良好效果。

郑重申明:

由于每个人的体质和病情不同,本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治,不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要,应前往正规医院诊治,以免贻误病情。

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