抑郁

老昌辉:半夏泻心汤治疗郁证

时间:2023-06-21 11:55:24  
内容摘要:以案说医老昌辉:半夏泻心汤治疗郁证原创梁可云戴勇广东中医药2021-03-1315:00发表于广东老昌辉广东省名中医,教授,主任中医师,硕士研究生导师,第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,第二届邓铁涛中医医学奖获得者。从事临床工......
以案说医老昌辉:半夏泻心汤治疗郁证
原创 梁可云 戴勇 广东中医药 2021-03-13 15:00 发表于广东

老昌辉 广东省名中医,教授,主任中医师,硕士研究生导师,第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,第二届邓铁涛中医医学奖获得者。从事临床工作40余年,擅长中医为主、中西医结合治疗内科杂病,尤精于诊治肺系疾病。

医案是中医临床实践的记录,体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用,是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出以案说医栏目,以期传承精华,启迪我辈,共同进步。

基本资料

陈某,女,时年55岁,于2013年11月28日初诊。

发病过程
患者近15年前始反复出现胸痛,伴左侧背部疼痛,以烧灼样为主,伴心慌,曾多间医院治疗罔效。近4天上症再发,有濒死感,伴情绪低落。

既往有糖尿病、高血压、支气管扩张、食管反流性胃炎、乳腺结节切除病史。2000年行胆囊摘除术,2003年发现皮肤癌。

首诊证候

刻下见:形倦,胸痛欲死,胸脘痞满难以名状,忧烦,善太息,夜寐不宁,多梦,易醒,口干苦,口臭,头胀痛,咯痰白粘,纳可,二便调。舌淡暗尖红、苔黄腻,脉弦滑。

辨证论治

中医诊断:郁证

证属肝郁脾虚,湿热中阻;治以疏肝解郁,健脾益气,苦寒泄热,方用半夏泻心汤化裁。

处方:黄连5克,干姜10克,黄芩10克,党参15克,法半夏15克,大枣10克,柴胡15克,白芍15克,枳壳15克,泽兰15克,吴茱萸5克(打),瓜蒌皮15克,薤白10克,炙甘草5克。
4剂,日1剂,水煎服。

随诊过程

二诊:12月2 日

诉服上药后诸症悉减,守上方,7剂,煎服法同前。

三诊:12月9日

精神好转,濒死感消失,守上方,7剂。二诊(2013年12月2日)。 

四诊:12月16日

仍口苦,反酸,睡眠好转,黄连加至8克,加海螵蛸30克,7剂。

五诊:12月23日

无胸痛、头胀痛,舌淡暗尖红、苔白,脉略弦滑,重按无力,上方去黄芩、瓜蒌皮,加黄芪30克、竹茹15克,7剂。

按语
辨证思路:郁证之发,有虚实两端,无不因气机郁滞。老师认为,岭南本天气炎热,地卑气湿,人们贪凉饮冷,喜食汤粥瓜果,鱼鲜、肥甘为食,素体多为脾虚湿盛或湿热蕴结;加之现代社会竞争激烈,人们思虑过度,易致肝气郁结,肝郁则木不疏土,脾胃升降失常,壅滞为病,故寒热虚实错杂之郁证甚多,总因肝郁脾虚,湿热内阻。本案患者病缠日久,正气大伤,脾胃已虚,加之忧思多虑,肝失疏泄,升降失常,木不疏土,脾运失司,聚湿生痰,郁而化热,形成寒热错杂,虚实互见之证。

治疗经验:老师擅用半夏泻心汤化裁治疗寒热虚实错杂之郁证,每于原方基础上加柴胡、白芍加强疏肝解郁之功,加白术加强健中运脾之力。老师认为,脾胃居中,斡旋上下,半夏泻心汤寒热互用调其阴阳,苦辛并进以调其升降,使脾升胃降,枢机得利,肝气得舒,郁结自解。湿热著者,加地胆草30克;血虚不足,虚热内扰者,合酸枣仁汤或四物汤;心肾不交者合二至丸。老师强调,临证应谨守“中虚湿热”之病机,紧抓“腹痞满、舌淡或淡红、苔黄腻或黄厚”的辨证要点。此外,还可用于郁证之外的其他病。老师在加味半夏泻心汤(半夏泻心汤加柴胡、白芍、白术)的基础上随症加减,化裁出半夏泻心汤系列方五首:

方一:解忧半夏泻心汤:加合欢花、郁金、川楝子,适用于伴见精神抑郁、善太息、忧思易哭、情绪不宁等肝气郁结尤甚者。

方二:戊己半夏泻心汤:加布渣叶、炒建曲、吴茱萸,适用于伴见胃中嘈杂、口臭嗳腐、呕吐吞酸、大便粘腻不爽,或纳谷不馨等肝胃郁热,食积内停者。

方三:除烦半夏泻心汤:合栀子豉汤,适用于伴见虚烦不得眠、心中懊侬者之胸膈郁热者。

方四:温阳半夏泻心汤:加附子、肉桂,适用于伴见形寒肢冷、脘冷喜按、腹中肠鸣、大便溏薄、脉沉迟而弱等阳气虚弱,阴寒内盛者。

方五:导滞半夏泻心汤:加枳壳、厚朴、生大黄,适用于伴见大便秘结、腹胀满、口臭等胃肠积热者。
临证体会:寒热虚实错杂之郁证,临床多见于西医的焦虑症、抑郁症、胃肠神经官能症等情绪相关疾病,发病率有逐年升高之趋势。西药虽然起效快,但容易反复,且有一定的不良反应,还可能因长期用药引致耐药性。中药虽然起效慢,但副作用少,长期疗效更加确切。老师提倡能中不西,中西医结合,优势互补,既可提高临床疗效,还可减少西药的用量及不良反应。老师在临证中发现,此类病人多是中虚湿热,辛开苦降、寒热并用、消痞散结之半夏泻心汤正好合拍,疗效尤佳。若病情复杂者,多联合氟哌噻吨美利曲辛片、舍曲林片等抗焦虑抑郁西药,待病情稳定,西药逐步减量。

老师以舌苔之厚薄作为减量的主要依据之一,若舌苔从黄腻转薄,提示中焦湿热大减,脾胃升降功能渐复,病向愈,西药可开始减量。中医的灵魂在于辨证论治,更具个体化,中西结合治疗郁证值得推广和进一步探讨。

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