梗塞中风

二陈汤合黄芪桂枝五物汤加减治疗卒中案

时间:2023-06-21 11:20:43  
内容摘要:以案说医陈镜合:二陈汤合黄芪桂枝五物汤加减治疗卒中案原创陈镜合广东中医药2021-07-2915:01发表于广东陈镜合广东省名中医,广州中医药大学第一附属医院主任中医师。医案是中医临床实践的记录,体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用,是......
以案说医陈镜合:二陈汤合黄芪桂枝五物汤加减治疗卒中案
原创 陈镜合 广东中医药 2021-07-29 15:01 发表于广东

陈镜合 广东省名中医,广州中医药大学第一附属医院主任中医师。

医案是中医临床实践的记录,体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用,是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出以案说医栏目,以期传承精华,启迪我辈,共同进步。

基本资料

周某,男,57岁,2011 年11月21日初诊。

发病过程

患者平素嗜肥甘厚味,4个月前突发右侧偏瘫,伴言语不利,行头颅CT检查发现左侧基底节多发腔隙性脑梗死灶,部分边缘模糊,诊断为“急性腔隙性梗塞,高血压病3级,极高危组”,住院予静滴银杏达莫、依达拉奉等药物,并予口服阿司匹林、络活喜等药物治疗,出院后患者仍遗留右侧肢体乏力,言语謇涩,易困倦,纳差,首诊时言语稍含糊。
首诊证候
主诉:右侧肢体偏瘫伴言语不利4月余。

刻诊:伸舌尚居中,舌体胖大有齿印,舌淡红苔白厚,脉沉滑。

查体:见右侧肢体肌力4级,病理反射未引出,生理反射存在。

辨证论治

中医诊断:中风。
辨证论治:此为风痰阻络之证,患者过食肥甘,损伤脾胃,脾失运化,气血生化无源,脑脉失养,脑络痹阻,同时脉络空虚入风,风痰上扰神明,而发为中风。风痰阻络,“贼邪不泻,或左或右”,故见右侧肢体乏力,血虚脉络受阻,故见舌体强硬,言语謇涩,脉沉滑、舌苔白厚均为痰浊内阻之象。
治则:健脾化痰、祛风养血。
处方:二陈汤合黄芪桂枝五物汤加减
法半夏10g,僵蚕10g,当归尾10g,桂枝10g,陈皮5g,全蝎10g,川芎10g,蜈蚣2条,茯苓 20g,甘草5g,黄芪30g。
西药继服。嘱患者必须同时配合针灸、功能康复锻炼等。
随诊过程

二诊:2011年11月28日
言语不利较前好转,诉仍觉右侧肢体乏力困重感。查见舌淡红苔黄厚,脉沉滑。考虑患者湿邪较重,黄芪补气稍过温燥,恐助痰热,暂不予,本次加强化痰通络之力,去黄芪改用苍术、天竺黄,以运脾燥湿兼清化痰热。方药如下:

法半夏10g,僵蚕10g,当归尾15g,桂枝10g,茯苓20g,全蝎6g,川芎10g,蜈蚣2条,陈皮5g,甘草5g,苍术10g,天竺黄15g。

西药继服。继续坚持针灸、功能康复锻炼等。

三诊:2011年12月16日
患者右侧肢体乏力困重感好转,言语不利好转,纳转好。体查患者右侧肢体肌力为接近5级。舌淡红苔白,脉沉细。考虑患者痰热积聚之象已有好转,现时痰湿之象明显,宜通补兼施,在益气养血基础上酌加清热凉血之药物,以防痰浊、血瘀郁而化热。方药如下:

法半夏10g,防风10g,当归尾15g,黄芪30g,陈皮5g,地龙 10g,川芎10g,桂枝 10g,茯苓 15g,甘草5g,苍术 10g。

西药继服。嘱患者坚持针灸、功能康复锻炼等。

注:该中风患者病机虽为风痰上扰,但结合舌脉及既往嗜食肥甘厚味,考虑脾虚为本,“脾为后天之本”,在各种慢性疾病的后期治疗当中,顾护脾胃功能是举足轻重的。因此在整个治疗当中,应当以益气健脾化痰为主,在此基础上视其寒热多少酌加清热、凉血或养血活血之品。

按语

脑卒中是脑血液循环障碍性疾病,分为缺血性脑卒中与出血性脑卒中两大类。该病在中医属于“中风”范畴,具有起病急骤、传变快,预后多变的特点。患者表现轻重不一,病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼斜,言语不利等症状,重则猝然昏仆、不省人事,或合并二便失禁 ,高热抽搐等。本案发病率高、致残率高,并易反复发作,严重威胁广大人民群众的健康,自古以来一直为疑难疾病之一。

历代医家对该病的临床表现、病机、治法、方剂等均有深入操讨。加《灵枢·刺节真邪》篇云:“虚邪偏客于身半,其入深,内居营卫,营卫稍衰则真气去,邪气独留,发为偏枯。”《素问·生气通天论》云:“阳气者,大怒则形气绝,而血菀于上,使人薄厥。”“血之与气,并走于上,则为大厥,厥则暴死,气复返则生,不返则死。”张仲景根据病人的临床表现把该病分为中经络、中脏腑两个层次,并创立了侯氏黑散、风引汤等方剂,后世医家在此基础上陆续有发挥。在金元时期,刘元素提出“内风”论。

明代张景岳认为本病与外风无关,而倡导“非风”之说,并提出“内伤积损”的论点。到了清代,王清任重视气虚血瘀在中风后遗症中的发病地位,首创补阳还五汤治疗中风后遗症。民国时期,张锡纯、张山雷等医家充分吸收现代医学的研究成果,提出“血冲脑经”之说,并创制了镇肝熄风汤等名方。可以说,中医对中风一病的认识在不断深人之中。但总的来说,其整体疗效并不高,故中风一病一直列于四大顽疾之首。

陈教授认为,中风一病的治疗首先当分急性期及恢复期。在急性期时。患者轻则有肢体偏瘫、感觉异常、口舌偏歪、失语等表现,重则神志在短时间内由清醒陷入昏迷,并频繁呕吐,因此此阶段中其证本质轻则为邪滞经络,重则邪闭神窍、气机逆乱,故在辨证选方的基础上体现“祛邪、通腑、醒神、开窍”之原则。

如患者以痰热证为主要证候,则以温胆汤合大承气汤为主方,甚则予安宫牛黄丸服用,在高热神昏阶段,除了要通腑泻浊,醒神开窍外,尚需注意固脱,此时可寒温并用,予参附汤兑服安宫牛黄丸、至宝丹等药物;如以肝阳上亢为主证,则选羚角钩藤汤、龙胆泻肝汤等方剂加减,寓补法于重镇、泻火之中;如为痰湿蒙蔽之证,则多用苍术二陈汤合苏合香丸加减;在恢复期,患者往往有失语、肢体麻木、肌张力增高或肌力减退等表现,舌象多表现为舌体胖大、舌苔白厚或舌质嫩红少苔等,其证偏于脏腑失养而兼有痰瘀阻络,故治疗应寓“祛风涤痰通络”于扶正补虚之中。

如患者偏于痰浊阻络,多以苍术二陈汤、陈夏六君子汤加减;脾虚证明显者,多合用黄芪桂枝五物汤或补中益气汤类方剂;如偏于血瘀证,多以桃红四物汤、血府逐瘀汤类方剂加减;如兼夹有肌张力高、手足蠕动等虚风内动之证,多以六味地黄丸、叶天士养肝体清肝用方为基础方,酌加三七、苍术、茯苓等活血化痰之品。

此外,陈教授强调脑卒中的中医治疗不仅仅包括方剂、中成药的使用,还当包括针灸、推拿、功能康复锻炼等方面的治疗。陈老认为中风病人的预后之所以参差不一,除了和本身病变相关外,还和病后上述非药物治疗手段的执行情况密切相关。因为现代研究表明,中风乃脑神经细胞的坏死所致,脑神经细胞和他处神经细胞不一样,一旦坏死,无法再生,而针灸、推拿及功能康复锻炼乃是多种良性刺激,共同作用下可改善局部血液供应及微循环状况,并使另一部分神经代偿原已缺失的功能。因此治疗中风一定是综合治疗,缺少任何一部分其临床疗效都会稍逊一筹。

郑重申明:
由于每个人的体质和病情不同,本案中的方药和计量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治,不得照搬使用本案中的处方和计量。广大读者如有需要,应前往正规医院诊治,以免贻误病情。

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