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益气养阴清虚热治皮肌炎显奇效

时间:2023-06-21 09:38:27  
内容摘要:以案说医邓铁涛:益气养阴清虚热,治皮肌炎显奇效原创黄子天邱仕君广东中医药2020-09-1418:00发表于广东邓铁涛(1916.10-2019.01)首届国医大师、国家级非物质文化遗产中医诊法代表性传承人,广州中医药大学终身教授,广州中医......
以案说医邓铁涛:益气养阴清虚热,治皮肌炎显奇效
原创 黄子天 邱仕君 广东中医药 2020-09-14 18:00 发表于广东

邓铁涛(1916.10-2019.01)首届国医大师、国家级非物质文化遗产中医诊法代表性传承人,广州中医药大学终身教授,广州中医药大学第一附属医院中医内科创始人之一,现代著名中医学家。国家科技进步奖二等奖、中医药抗击非典特殊贡献奖、首届中医药传承特别贡献奖、中华中医药学会终身成就奖、新中国成立70周年纪念章获得者。(摄像 陈安琳)

每天18时,以案说医。医案是中医临床实践的记录,体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用,是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出以案说医栏目,以期传承精华,启迪我辈,共同进步。

基本资料

梁某,男,时年14岁,面部皮肤蝶形红斑9年余,四肢无力伴疼痛5月余。

01    发病过程

患者5岁时(1984年)因一次发烧后,左侧脸部近颧骨处皮肤出现一小红斑,无痛痒,未作系统治疗,后渐向鼻梁两侧额部扩展,7岁时红斑已形成蝴蝶状,前往中山二院皮肤科诊治,经血、尿等相关项目的检查排除“红斑狼疮”病变。
当年回乡下生活20余天,进食清凉之品,红斑曾一度消失,后又再复发。
1992年9月发烧(T:38℃)后出现四肢无力伴肌肉疼痛,登楼困难,双腿疼痛明显。
1993年1月20日至2月20日入某医院诊治,经检查为皮肌炎,行激素治疗(剂量为强的松15mg,每日3次),症状未见改善兼见颈肌疼痛,自行出院要求中医治疗。

02    首诊证候

1993年2月12日初诊
主诉:面部皮肤蝶形红斑9年余,四肢无力伴疼痛5月余。
诊查:额面部对称性红斑,四肢肌力减弱,下蹲起立无力,需用上肢撑持帮助,伴大腿肌肉疼痛,上楼困难缓慢,需用双手攀扶楼梯扶栏。双大腿肌肉瘦削,四肢肌肉压痛,颈肌疼痛,低热,体重下降(44.5公斤)。舌质嫩红,苔白厚,脉细稍数无力。

实验室检查:血清抗核抗体阳性,补体C4 0.7g/L,血沉34mm/h,心电图示:窦性心率不齐,肌电图示:肌源性损害。

诊断:肌痹(皮肌炎)
03    辨证论治

辨证:气阴两虚,湿热郁结肌肤,痹阻经脉。
治则:养阴益气,健脾除湿,活络透邪。
处方:青蒿10克,鳖甲(先煎)20克,地骨皮20克,太子参24克,丹皮10克,云苓 15克,白术15克,知母10克,甘草6克。

04    随诊过程

二诊:2月19日

自觉下肢活动下蹲时腿部肌肉疼痛感减轻,体力增加,能独自登上六楼,但感气促,大便由二天一行转为一天一次,额面部皮肤红斑颜色变浅。舌边嫩红,苔白稍厚,脉细、重按无力。效不更方,方中太子参、地骨皮、鳖甲用量则加至30克,白术减为12克。

三诊:3月12日

经一个月的中药治疗,面部红斑逐渐缩小,颜色变淡,长痤疮,双臂力及下肢肌力均增强,肌痛下降,腿部肌肉复长增粗,唯下蹲稍乏力,强的松用量半月前由15mg,每日3次,减为10mg,每日3次,现再减为早上10mg,中午、晚上各5mg,近4天来伴鼻塞、有痰,偶咳。舌嫩红,苔白,脉细右尺沉,左尺弱。处方:青蒿10克,鳖甲(先煎)30克,地骨皮30克,知母12克,丹皮12克,云苓12克,白术10克,太子参30克,北杏10克,桔梗6克,橘络6克。

四诊:4月9日

近一月来以上方加减治疗,面部红斑继续缩小近消失,肌肉复长体重比入住医院期间增加14市斤,肌力增强,下蹲肌痛消失,动作较前灵便,多行不觉疲乏,强的松剂量逐渐减至5mg,每日3次与5mg,每日2次交替服用,满月脸有所消瘦,半夜易醒,口干多饮,痤疮反反复复。舌略红,苔白,脉细尺弱。处方:青蒿10克,鳖甲(先煎)20克,地骨皮30克,知母12克,生地12克,丹皮10克,五爪龙30克,太子参30克,云苓12克,怀山18克,白术12克,甘草6克。

五诊:6月19日

已服中药133剂,强的松减至每日5mg,肌肉疼痛及面部红斑完全消失并无反复,四肢肌力已恢复如常,体育活动与同龄少年无异,体重53公斤(符合标准体重),但面部痤疮较多,口干,作梦。近日作血、尿等有关项目检查,除血沉27mm/h外,余项未见异常。舌淡红,质嫩,苔白,脉细。处方:太子参24克,青蒿10克,鳖甲(先煎)30克,地骨皮30克,生地12克,知母10克,丹皮10克,红条紫草10克,旱莲草10克,女贞子16克,甘草3克。

该患者以后的治疗一直坚持以四君子汤合青蒿鳖甲汤为基本方,或选加太子参、五爪龙以益气,选加首乌、夜交藤、楮实子以养阴,或佐以丹参、鸡血藤以活血生血。暑热天时,曾选西瓜皮、冬瓜皮、苦参、红条紫草以解暑清热治疗痤疮、毛囊炎。

服药至1994年1月1日,将激素(强的松)完全减停,症状完全消失并没复发,病已告愈。唯其父母恐其反复复发,让患者断断续续治疗至1996年,此期间曾作多项相关检查无异常,追踪9年病无再发。

05    按语

皮肌炎、多发性肌炎是一种较少见的自身免疫性结缔组织疾病,主要侵犯皮肤、肌肉及血管,严重时可并发各种内脏病变。临床以肌肉发炎及变性引起对称而多发的肌肉痠痛和触痛为主,并有痿软无力,同时皮肤发生毛细血管扩张,对称性充血,色素沉着等皮炎症状。皮损可先于肌肉数周至数年发病,也有的肌肉为初发症状,或二者同时发病。主要临床表现以对称性四肢近端、颈肌、咽部肌肉的无力或肌肉萎缩,伴有肌肉压痛、血清酶增高特征。

邓老认为,本着辨证论治精神,若本病在发病过程中以皮损为主要见症者,应以“皮肤红斑”论治;若以四肢肌肉疼痛为主者,应以“痹证”论治;若以肌肉无力为主者,应以“痿证”论治;若病变向深重发展,形体受损延及内脏者,则可按“虚损”论治。

本病急性期多为热毒炽盛,伤阴耗气,证见皮疹紫红肿胀,高热,口苦口臭,咽干,吞咽不利,面红烦躁,肌痛无力,关节肿痛,小便黄,大便干,舌质红绛,苔黄燥,脉弦数。亚急性期多为络脉痹阻,病情迁延,发展缓慢,证见皮肤可见黯红色斑块,局部肿胀,全身肌肉酸痛,有握痛感,软弱无力,伴有气短,乏力,食少,怕冷,舌质淡红,苔薄白,脉沉细而缓。病延日久,转为慢性期(此期病人最为多见),缠绵难愈,患者正气虚败不能抗病,以阴阳俱虚、肺脾肾虚损为主。

在治疗上以“补虚益损”,“固本扶正”为主要治疗方法,时时顾护患者的正气,扶正祛邪,有利于疾病的康复。根据络邪理论,“初为气结在经”,“久则血伤入络”,早期应去湿热之邪,治在气分。中后期则恐伤阴耗血,故宜滋阴清热治在血分为主。
邓老治疗皮肌炎,喜用青蒿鳖甲汤加减。

基本方:青蒿10克,鳖甲30克(先煎),地骨皮30克,知母10克,丹皮10克,红条紫草10克。本方功能滋阴清热,搜剔络邪,主要适用于皮肌炎,红斑性狼疮等症的中医治疗。青蒿鳖甲汤,原方有细生地,邓老或用地骨皮代之,目的加强退虚热之效。红条紫草功能凉血活血,同时可配伍丹参,鸡血藤或二至丸加强活血通络之功。

该案以补气养血,滋阴清热为主,佐以活血通络为主要治则,处方以黄芪、五爪龙、白术、怀山药、云苓、鸡血藤等益气生血;以二至丸养阴清热;以六味地黄丸益精养血;以丹参、鸡血藤活血通络,故取得较为满意的疗效。

值得注意的是,本病缠绵难愈,往往到后期,患者体质多有虚损的一面,正虚难以御邪,病情反复,所以巩固治疗,扶正祛邪,补虚救损,是本病后期治疗不可或缺的。

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