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麻黄附子甘草汤方证

时间:2023-06-20 23:52:43  
内容摘要:医之麻黄附子甘草汤方证原创德复是名笔记2023-03-0722:45发表于北京上期我们讨论了表阴证,即少阴病的相关概念,简单的回顾如下:病位在表,按阴阳可以分为表阳证和表阴证,表阳即为太阳病,表阴即为少阴病。太阳病乃是机体驱集大量体液于上半......
医之 麻黄附子甘草汤方证
原创 德复 是名笔记 2023-03-07 22:45 发表于北京

上期我们讨论了表阴证,即少阴病的相关概念,简单的回顾如下:病位在表,按阴阳可以分为表阳证和表阴证,表阳即为太阳病,表阴即为少阴病。太阳病乃是机体驱集大量体液于上半身广大的人体表面,即所谓的阳气重,欲借发汗的机转自体表以解除病邪而未得解除的病理状态,症状表现为发热、恶寒、身疼痛等。与此相对,少阴病,是因体质虚衰,或年老气血俱衰等,正气抵御邪气不力,即不能有效驱集大量的体液于体表,即阳气虚或无阳,并进一步借发汗的机转自体表以解除病邪的病理状态,症状表现为不发热而只恶寒等。今天我们先从一个典型的方证来增加对少阴表证的理解。

第302条:少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证,故微发汗也。

解读:少阴病,这里当指病人具有“脉微细,但欲寐”症状表现。患者初得少阴病二三日之内,还没有传入里而并发太阴病,故而可以用麻黄附子甘草汤微发汗以解其表。体弱或者老年人,患伤寒或感冒,当在表证时,往往发作少阴病证,由于机能不振,维持在表的时间很短,即会传里。此为甘草麻黄汤加附子,故治疗甘草麻黄汤证并陷于阴证者。方中麻黄的只取原量一半,以少阴病宜微汗的原因。与麻黄附子细辛汤均属于少阴病无汗的治剂。如果自汗出者,则宜桂枝加附子汤或桂枝去芍药加附子汤等。

从此条文中,以二三日无里证,我们很容易得出少阴病应与里证其相对,形成少阴病为表证的基本判断。因此少阴病,是病位反应在表的一类阴性证候的统称,简称表阴证。其实质是八纲概念的证,而不是某一种个别的病,也不是足少阴肾一经一脏的病。

此方证为表虚寒证见恶寒、无汗、脉微细者。体弱或老年人若患伤寒或感冒,往往表现为少阴病,但也见于青壮年。

病在表,可予以发汗解之,而少阴病为表阴证,不可以纯发汗,必须佐以温阳强壮之剂,才能有力的祛邪外出而不伤正气。另外,条文中还强调必须用微发汗法。

麻黄附子甘草汤是以麻黄甘草汤为基础的。甘草麻黄汤,出自《金匮要略.水气篇》:里水,越婢加术汤主之,甘草麻黄汤亦主之。是用于治疗水气病表实无汗者,方中甘草二两,麻黄四两。因此,麻黄附子甘草汤,主要治疗甘草麻黄汤证并陷入阴证者,方中麻黄只有原量的一半,这是因为少阴病宜微发汗的原因。

与麻黄附子甘草汤药味组成相同的还有一方,即麻黄附子汤。见《金匮要略》:水之为病,其脉沉小属少阴,浮者为风,无水虚胀者为气。水发其汗即已,脉沉者,宜麻黄附子汤。

比麻黄附子甘草汤的麻黄用量多了一两,其目标在于发散水气,而前者在于微发汗。因此方证对应方面,要深入到药量与证候相应的层面上。

昨天@至一老师在群里发送了一条关于黄芪用量的方剂的消息,正合方证对应中药量与证候对应的关系。黄芪相关方剂按用量排列:黄芪芍药桂枝苦酒汤(5两),防己茯苓汤(3两),黄芪桂枝五物汤(3两),乌头汤(3两),桂枝加黄芪汤(2两)。有时间我们再针对这个问题进行好好研究。

我们来看一个胡老的医案:

许某,男,47岁,1978年5月4日初诊:感冒两天,右头痛,自觉无精神,两手逆冷,无汗恶寒,口中和,不思饮。舌质淡,舌苔薄白,脉沉细,咽红滤泡增生多。此属虚寒表证,治以温阳解表。与麻黄附子甘草加川芎汤:麻黄9g,制附子9g,炙甘草6g,川芎9g。结果:上药服一剂,微汗出,头痛解,未再服药,调养两日,精神如常。(冯世纶.中国百年百名中医临床家丛书.经方专家卷.胡希恕(第二版).中国中医药出版社,2013)

患者刻下症状:右头痛,自觉无精神,两手逆冷,无汗恶寒,口中和,不思饮,舌质淡,舌苔薄白,脉沉细,咽红滤泡增生多。头痛、恶风,口中和,初步判断病症在表不在里。又因为“病有发热恶寒者,发于阳也,无热恶寒者,发于阴也”以及“少阴病,脉微细但欲寐”,辨为在表的阴证,即少阴病。

相关病案
自觉无精神,患者表现为无精打采,昏昏欲睡,或者是“强打精神”,这就是条文中的“但欲寐”的表现。两手逆冷,用手背去触之是不温的,有些甚至是冰凉的,一般手凉的话脚也会是凉的,这是气血不足以温煦四肢末端。

对于阴证的患者,因为虚极而阴,会非常容易感冒,也不发烧,就是怕冷。这种恶寒常常比太阳病的恶寒更重,有人形容“皮寒骨冷”,甚至还有人打寒战。这种情况下通常是无汗的,也有汗出多为“漏汗”的情况。

最后还有一个“咽红滤泡增生多”的症状,咽喉肿痛,嗓子红,舌红甚至是脸红,大家见到都认为是热,就大量的用清热药,什么金银花、板蓝根、连翘等等,结果越用越重,有的暂时缓解但不久复发。如病案中并未为此症状用任何的药物,而是从整体上麻黄附子甘草来解表,症状却消失不见了。局部辩证要服从于整体辩证,也并不是见到症状就必须在方剂中给出对应药物。

为什么感冒后,患者会表现出不同的证呢?这个患者的体质有关,体质强的人不易感冒,即使感冒了也会出现阳证,而体质差的人,则很容易感冒,出现阴证的概率很大。

在民国时期何廉臣《重订全国名医验案类编》中记载了这个医案:蒋尚宾妻,年六十二岁,严冬时期,头痛腰痛,身发热,恶寒甚剧,虽厚衣重被,其寒不减,舌苔黑润,六脉沉细而紧。宜麻黄附子细辛汤,以温下散寒。生麻黄一钱、淡附片一钱、北细辛七分。一剂汗出而足,诸症即愈。

以上的病案完整的诠释了第301条:少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。而患者的“厚衣重被,其寒不减”表现,也正是《伤寒》中所说的“热在皮肤,寒在骨髓也”的直接体现。

麻黄附子细辛汤,是麻黄附子甘草汤去甘草,加细辛而成,甘草有缓急的作用而对逐饮不利,细辛祛寒逐饮,故治疗麻黄附子甘草汤证里有寒饮而不急迫者,辨别六经为少阴太阴合病兼夹寒饮。

川芎,祛风治头疼的专药,也是温性的解表药。当针对患者之主诉“右头痛”而采用的直接手段,虽然麻黄附子甘草汤已经非常符合其证,但如果对于主诉有所反馈当能获得更加的治疗效果,从而患者对医者产生更好的信任,并形成更好的依从度和配合度,以更好的完成整个治疗过程。

最后对于祛邪之剂,或汗或下,必须中病即止,但又须保证药力须足,所以一般采取的方法是足量煎,适量服。对于服药方法以及药后辅助措施,也请大家保持认真的态度。

今天的笔记就写到此,下次再见,如果还有下一次的话。

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