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陈绍宏膈下逐瘀汤验案四则

时间:2023-06-20 23:52:43  
内容摘要:国医大师陈绍宏:膈下逐瘀汤验案四则中国中医药报广东中医药2023-02-2615:00发表于广东陈绍宏国医大师(1942.4-)陈绍宏,国医大师,全国名中医,成都中医药大学附属医院主任医师、教授,长期从事中医、中西医结合临床一线工作,善用成......
国医大师陈绍宏:膈下逐瘀汤验案四则
中国中医药报 广东中医药 2023-02-26 15:00 发表于广东

陈绍宏  国医大师(1942.4-)

陈绍宏,国医大师,全国名中医,成都中医药大学附属医院主任医师、教授,长期从事中医、中西医结合临床一线工作,善用成方、经方治疗急危重症和疑难杂症。现将陈绍宏临床运用膈下逐瘀汤的经验总结如下,以飨同仁。

膈下逐瘀汤,出自《医林改错》,原方由红花、桃仁、当归、赤芍、川芎、牡丹皮、乌药、延胡索、香附、枳壳、五灵脂、生甘草12味药组成。具有活血逐瘀,破癥消结之功效。

肺纤维化案 

患者蒋某,男,时年49岁。以“喘促、胸闷8年,加重1月”为主诉就诊。症见动则胸闷、喘促,泡沫痰,桶状胸,肺部听诊双肺呼吸音低,肋间隙增宽,纳食少,大便不成形,疲倦乏力,舌质暗,苔薄白,脉弦细,血压120/100mmHg,既往慢性支气管炎病史8年。

诊断:(痰湿蕴肺、肺气闭郁,兼肺脾两虚型)哮喘(西医称为肺纤维化)。

治则:宣肺平喘、化痰止咳、健脾益肺。

方选三拗汤、桔梗汤、瓜蒌薤白半夏汤合香砂六君子加味。4服。

二诊:服上药4服后,患者痰减少,大便成形,胸闷、气喘仍未见缓解,舌质暗、苔薄白,脉弦细。建议查胸部CT,后回示:慢性支气管炎、肺气肿、双肺纤维化灶。辨证气滞血瘀证,拟以活血逐瘀、宽胸理气,方选膈下逐瘀汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。药用红花、桃仁、当归、赤芍、川芎、丹参、乌药、延胡索、香附、枳壳、五灵脂、郁金、炙黄芪、瓜蒌皮、薤白、清半夏、生甘草。4服,水煎服,2日1服,下同。

三诊:服上药4服后,患者喘促胸闷缓解,无痰,上方去瓜蒌皮、薤白、清半夏,7服。

四诊:服上药7服后,喘促胸闷明显缓解,可做一般家务劳动, 继服14服。后随访患者,未再诉特殊不适,生活自理,行动自如。

按:患者初诊时以“喘促、胸闷”为主要症状,兼见泡沫痰,纳食少,大便不成形,结合慢支炎病史。辨证痰湿蕴肺、肺脾两虚,予宣肺化痰、健脾益肺,然并未奏效。次诊,CT提示肺纤维化,舌质暗,脉弦细,予活血化瘀之法,气喘明显好转。陈绍宏指出:患者仅见舌质暗, 并未见其它血瘀症状,此时需结合西医病理,肺纤维化病理为肺间质炎症、增生、纤维化改变,以换气功能障碍为主,典型表现为动则气喘,这和以通气功能障碍为主的疾病(如慢阻肺使用宣肺化痰法)所不同,使用活血化瘀法主要在于增加肺动脉血流量,改善通气血流比值。在此并强调肝纤维化则不用活血化瘀法,因其病机不同,另有他法。

乳腺增生症案 

患者罗某,女,时年53岁。双侧乳房胀痛,月经量少有血块,舌淡红、苔白腻,脉濡,彩超:双侧乳腺增生,左侧乳房有一小结节。

诊断:(痰瘀阻络型)乳癖(西医称为乳腺增生)。

治则:活血祛瘀、行气止痛、化痰散结。

方选膈下逐瘀汤合瓜蒌薤白半夏汤加减:红花、桃仁、当归、赤芍、川芎、丹参、乌药、延胡索、香附、枳壳、五灵脂、郁金、瓜蒌皮、薤白、清半夏、生甘草。4服。

二诊:服首诊药4服后,患者胀痛缓解,继服7服。

三诊:服二诊药7服后疼痛消失,继服7服巩固疗效。

按:乳腺增生症归属于中医学的 “乳癖”,其病机多为情志内伤,肝气郁结,失于疏泄,以致气滞血瘀痰凝互结阻于乳络而成“乳癖”,治疗以活血祛瘀、行气止痛、化痰散结为法,方选膈下逐瘀汤合瓜蒌薤白半夏汤。此例患者以乳房胀痛为主要症状,经血夹块,彩超提示左乳结节,结合舌脉辨证为痰瘀阻络证不难。然陈绍宏强调:乳腺增生症的西医病理改变为增生,对其可直接辨病使用膈下逐瘀汤。

冠心病案 

患者李某,男,时年83岁,胸闷、心累、气紧,动则加剧,平时一般活动即感心前区憋闷,频发心前区疼痛,服硝酸甘油可缓解,无咳嗽咯痰,肺部听诊无异常,舌淡红,苔薄白,脉沉细无力,CT血管造影术(冠脉CTA):右侧冠状动脉第一弯处狭窄90%,左前降支狭窄75%。患者因年龄及体质因素未能行冠脉支架植入术,遂前来就诊。

诊断:(血瘀型)真心痛(西医称为冠心病)。

治则:活血逐瘀、通阳散结、行气止痛。

方选膈下逐瘀汤合瓜蒌薤白桂枝汤加减:红花、桃仁、当归、赤芍、川芎、丹参、乌药、延胡索、香附、枳壳、五灵脂、郁金、瓜蒌皮、薤白、桂枝、生甘草。4服。

二诊:服上药4服后,患者心累、胸痛缓解,感疲倦、气短,上方去五灵脂,加生晒参,继服7服。

三诊:服上药7服后,心累、胸闷、疲倦明显缓解,可从事简单家务劳动,上方去瓜蒌、薤白、桂枝,继服14服。

四诊:服上药14服后,患者诉精神佳,日常生活可自理,予益气活血散(生晒参、丹参、川芎、三七粉)打粉长期服用。

按:此例患者西医冠心病诊断明确。陈绍宏指出,对于西医诊断明确的疾病,其中一部分可以直接辨病治疗,“执简驭繁”;患者冠脉CTA提示血管明显狭窄,当使用活血化瘀药,改善循环。同时患者以频发胸痛、胸闷、心累为主要症状,中医辨证亦为胸中血瘀。

慢性胸膜炎案 

患者刘某,男,时年61岁,右侧胸部疼痛,持续顿痛,夜间加剧,不甚剧烈,无压榨濒死感,胸部CT:右侧胸膜增厚,右侧胸腔少量积液,无外伤史,纳眠可,二便调,舌质暗红、苔薄白,脉弦紧。

诊断:(血瘀型)胸痛(西医称为慢性胸膜炎)。

治则:活血逐瘀、行气止痛。

方选膈下逐瘀汤加减:红花、桃仁、当归、赤芍、川芎、丹参、乌药、延胡索、香附、枳壳、五灵脂、郁金、生甘草。4服。

二诊:服上药4服后,胸痛缓解,继服上方7服。

三诊:服上药7服后,胸痛消失,上方加炙黄芪继服,3月后复查胸部CT:未见明显异常。

按:此例患者胸痛,痛有定处,夜重,结合舌脉,中医辨证胸中血瘀证,予膈下逐瘀汤效果显著。陈绍宏在此指出:患者西医考虑为慢性胸膜炎,对于慢性炎症类疾病,如慢性胸膜炎、心包炎、慢性膜炎、慢性盆腔炎等,均可使用膈下逐瘀汤,并收到满意的疗效。

膈下逐瘀汤出自《医林改错》,原方由红花、桃仁、当归、赤芍、川芎、牡丹皮、乌药、延胡索、香附、枳壳、五灵脂、生甘草12味药组成。桃仁、红花破血逐瘀,以消积块;当归、赤芍养血活血,与逐瘀药同用,使瘀血去而不伤阴血;香附、枳壳、乌药、延胡索、五灵脂行气化瘀止痛;川芎“血中之气药”,增强逐瘀之力;甘草调和诸药。陈绍宏将原方中的牡丹皮易为丹参和郁金,丹参活血祛瘀,祛瘀生新而不伤正,郁金活血,又能行气解郁。诸药合用共奏活血祛瘀、行气止痛之功。“气为血之帅”,气能生血,亦能行血,且活血药多耗气,故气虚者,常加生晒参,益气活血、顾护正气;血虚者,加黄芪(与原方中当归组成当归补血汤)补气生血;胸闷、痰多者,加瓜蒌、薤白、清半夏祛痰散结、宽胸理气;心绞痛者,加瓜蒌、薤白、桂枝温通心阳、行气止痛。

原方主治膈膜以下、上腹部血瘀积块等疾患,陈绍宏将其应用拓展至胸、腹血瘀诸证,强调“是其证,用其方”。膈下逐瘀汤证常见:胸腹部慢性疼痛、痛有定处,瘀血,舌紫暗,脉弦细或涩,外伤或其它疾病史。凡属膈下逐瘀汤证,均可使用此方,不拘泥何病。如胸肋骨骨折、皮下血肿、带状疱疹后遗神经痛、肋间神经痛、不明原因的胸痛、不明原因的腹痛等使用膈下逐瘀汤,均收到满意疗效。从陈绍宏的临证思路中,不难发现陈绍宏善用西医病理生理指导用药,体现“辨病与辨证相结合”,中医治病首当辨证论治,但对于一些西医诊断明确的疾病,运用西医学病理生理机制来指导用药,往往往能抓住核心,起到事半功倍的效果。

郑重申明:

由于每个人的体质和病情不同,本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治,不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要,应前往正规医院诊治,以免贻误病情。

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